人感染H7N9禽流感诊疗方案
(2013年第1版)
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感14例。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
(一) 一般表现。
患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
(二)实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学检测。
(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。
(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。
2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。
(四)中医药治疗。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
治法：清热宣肺
参考处方：
桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。
治法：清肺解毒，扶正固脱
参考处方：
炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩
炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶;口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
(六)重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。
一、预防
1.中成药：玉屏风散颗粒、板蓝根冲剂、黄芪口服液。
2.袋泡茶：银花10g、菊花10g、甘草3g，泡茶饮。
3.中药汤剂：银花、连翘、柴胡、黄芩、防风、桔梗、炒白术、牛子各10g，黄芪、板蓝根各15g，甘草5g。
适用于高危人群，现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前一周内接触过禽类者。
二、辩证施治
本病表证短暂，传变迅速。发病初期恶寒、发热、干咳无痰等。继之寒战、高热、咳嗽阵作、气喘息促。而后迅速进入重危症期，持续高热、昏迷、厥脱等。可按照中医卫气营血辩证施治。
1.初期：卫气同病
症状：恶寒发热，或高热，干咳少痰，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。
治法：透表清气。
参考方药：小柴胡汤合羌蓝石膏汤加减。柴胡、黄芩、生石膏、青蒿、羌活、薄荷、大青叶、鸭跖草、桑叶、杏仁、大贝母、生甘草。
加减：卫分表证偏盛加荆芥、防风、白前。
中成药：双黄连口服液，疏风解毒胶囊。
2.进展期：
(1)热毒袭肺
症状：寒战、高热，咳嗽气喘，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热泻肺平喘。
参考方药：麻杏石甘汤合葶苈泻肺汤加减。石膏、麻黄、杏仁、葶苈子、寒水石、桑白皮、山栀、大贝母、知母、甘草。
加减：寒战高热加柴胡、黄芩、大青叶；腹胀便结加生大黄、枳实、厚朴。
中成药：莲花清瘟胶囊，痰热清注射液，热毒宁注射液。
(2)气营两燔
症状：高热不退，喘息难卧，神识昏愦，或痰中夹血，或有斑疹，舌质红或淡暗，苔黄腻或灰腻，脉细滑数。
治法：清气凉营解毒。
参考方药：清营汤合清瘟败毒饮加减。水牛角、生地黄、生石膏、熊胆粉、竹叶心、赤芍、丹皮、黄芩、黄连、银花、连翘、桑白皮、甘草。
加减：高热大汗加西洋参。
中成药：安宫牛黄丸，醒脑静注射液，参麦注射液。
3.危重期：内闭外脱
症状：高热或体温不升，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，口唇及肢体皮肤紫绀，尿少或无尿，表情淡漠，意识模糊不清，脉搏细数。
治法：醒神开窍固脱。
参考方药：四逆汤合参附汤加减。附子、干姜、红参、麦冬、山萸肉、五味子、黄芩、栀子、郁金、炙甘草。
中成药：参附注射液，生脉注射液。
4.恢复期：气阴两伤
症状：低热，烦渴，咳嗽咯痰，乏力易汗，胸闷气短，手足心热，食欲不振，舌质红胖或瘦，边有齿印，苔薄，或少苔，脉细弱或细濡。
治法：益气养阴。
参考方药：生脉饮合竹叶石膏汤加减。西洋参、麦冬、五味子、竹叶、石膏、姜半夏、石斛、银花、甘草等。
加减：低热者加银柴胡、胡黄连、地骨皮、青蒿等；咳嗽咯痰者加用枇杷叶、杏仁、百合，川贝母等；纳差易汗者加白术、黄芪、茯苓等。
中成药：生脉口服液，川贝枇杷膏。
