陈瑞春，已故全国名老中医，临证善用经方，长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。陈老认为，小柴胡汤的临床运用，加减权变层出不穷。如表证重可加解表药，如合桂枝汤，或加葛根、防风；如里证重可加清里药，如加石膏、知母，或加枳实、大黄；如兼风寒可加防风、羌活；兼夹风热，可加金银花、连翘；如兼中满湿浊可合平胃散；如兼胆胃痰热，可合温胆汤；如兼痰湿阻肺，可合二陈汤；如气虚者，可合玉屏风散；如血虚者，可合四物汤。总之，小柴胡汤自仲景出方之后，历代医家丰富了它的内涵，发展了它的外延。如李东垣的补中益气汤是本方的变局，乃至王清任的血府逐瘀诸法，亦不失为小柴胡汤的演变和发展。故对小柴胡汤的方意研究和临床运用，还有许多未能揭示的奥秘，值得探索。本期介绍陈老运用小柴胡汤加减治疗乙月干经验。
病案：郭某，男，43岁，干部。3月5日初诊。病者自述肝区隐痛胀痞，食纳差，大便不规则，时干时稀，小便黄，四肢软弱，容易疲劳，睡眠不实，夜寐多梦，舌黄腻，脉缓稍弦。肝功能多次查均正常，两对半1、3、5阳性。B超显示：肝硬化伴轻度腹水，脾肿大，胆囊壁粗糙。拟方小柴胡汤加减：柴胡、六月雪、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、法半夏、黄芩、郁金各10克，太子参、白花蛇舌草、忍冬藤各15克，炙甘草5克。嘱服15剂，每日1剂，水煎分3次服。二诊，3月29日。服前方后，肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便数清淡，大便偏稀，腹胀气滞减轻，精神较好，疲劳感好转，舌苔白腻，脉缓有力。仍守前方加白术、扁豆各10克，山药15克。每日1剂，嘱服15剂。三诊，5月2日。服前方后，饮食量增，大便成形，腹无所苦，精神好转，脉缓有力，舌苔薄白，B超复查，腹水消失，其他无异常。守前方加炒谷芽、麦芽、炒鸡内金各10克。嘱隔日服药．1剂，水煎分2次服。四诊，6月15日。病者服上药30剂， 自觉症状消失，无腹胀，肝区亦无痛感，饮食正常，大便正常，小便稍黄，复查两对半，第一项阳性，其他均阴转。脉缓有力，舌淡红苔薄白。嘱其用前方再作巩固治疗，仍隔日服1剂。病者10月初来诊，告之上药又陆续服50余剂，自觉各方面均正常，停药观察。至元旦前复查两对半全部阴性。
按：目前，临床所见乙肝“三阳”者甚多，这种病毒携带者，有时无症可辨。有的病者可见轻微的消化道症状，诸如食纳差、腹胀气滞、便溏不爽等。其三阳亦不等，有大三阳、小三阳阳性的不同，但症状上无法区别。临床上可将疏肝理气、健牌和胃、清热解毒三法协同应用，能取一定的疗效，阴转率较高。但服药1—2年，其三阳毫无改变的例子也不算少。乙肝两对半三阳的病例特多，年龄大至70岁的老翁，小到三四岁的幼童。从外观上几乎无证可辨，有的查出三阳始觉肝区痛，肝功能多正常。临床可疏肝理气、健脾和胃、清热解毒法协同应用，方药以小柴胡汤合四逆散，加健脾的山药、白术、扁豆，清热解毒用白花蛇舌草、六月雪、忍冬藤等，健胃消食用谷麦芽、鸡内金等。总的原则以轻剂和解，不用软坚散结、活血化瘀，总以柔中有刚之品缓图其功，绝不用大剂、重剂。陈老的实践证明，有一部分病例，阴转率尚满意，但也有陆续治1—2年仍未转阴的病例。阴转率较高者，以10岁以下的小孩居多，几乎都在较短时间(1-2个月)即有阴转的可能，疗效好于成年人。
附：小柴胡汤源自《伤寒杂病论》，功效：和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪；由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣等组成。方中7味药，可分为两组：一为柴胡、黄芩，是肝胆药，柴胡轻扬疏肝解郁，黄芩苦降，清泄胆热，一升一降疏泄肝胆；一为人参、半夏、甘草、姜、枣，是脾胃药，人参、甘草甘味益脾，半夏和胃降逆，祛痰止呕，姜、枣养胃和营，其功效犹如桂枝汤中的姜、枣，调和营卫是其主要功能。全方组合后，疏肝利胆，调和营卫，健运脾胃，成为和解剂的首选方。
