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初诊糖尿病有得失

2013-09-23 18:28:20

患者蔡某,女,70岁。2011年11月18日初诊。患糖尿病多年,因听中医养生堂节目说黄芪可以补气,前来索要。症见乏力,消瘦,口渴,头晕,舌尖痛,大便干,舌暗无苔,舌尖裂纹,脉弦浮有力,重按则减。查餐后2h血糖20.7mmol/L。并伴有多年高血压、心脏病、脑梗塞病史,长期服用格列吡嗪控制血糖,血糖不降。笔者据脉证药用黄精、山药、决明子、枸杞子、黄芪、山楂、麦冬,5剂。5日后复诊餐后血糖17.2mmol/L,诸症也减,守方继服15剂。

2011年12月29日二诊,面肿,牙龈肿痛,色赤,痔疮脱出乒乓球大小,便后需用手回纳,回纳后仍会脱出,痛甚,舌脉同前。药用黄芪、山药、决明子、茯苓、山楂、麦冬、葛根、玉米须、白芷、生地、枸杞子、乌梅、红花等,加减21剂。

2012年1月16日三诊,病情稳定,精神好转,痔疮、龈肿几近消失,仍口渴,腹胀欲呕。舌红苔薄干,脉弦。因有欲呕,患者强烈要求加陈皮。余述相火尚未完降,中下仍亏,恐其燥性令相火飞升,于呕非但无益,反使龈肿、痔疮死灰复燃,不如用生姜补中气又可止呕。奈何患者固执,执拗不过。前方加陈皮3克,7剂。

2012年1月19日四诊,前药未尽,述恶心欲呕未减,便干,痔疮又脱,龈肿复起,舌红苔黄腻,脉弦。去陈皮,加生姜。服药3剂恶心欲呕即无,余症也减。守方21剂后,痔疮、龈肿全消,测餐后血糖10.0mmol/L。

患者初诊时,症见口渴、便干、头晕,舌尖痛,脉弦有力,似为肝火旺盛,实乃相火飞腾之象。患者年老体衰,病史延绵长久,脑梗塞后乏力明显,观其舌质暗红无苔,舌尖裂纹,脉象弦浮有力,重按却减,为中气亏虚,津亏气少,相火不降。诊脉时立冬已过,阳气本该下降潜藏,而脉却躁动不安,无一点封藏之象。少阳相火,因中气不足,不能随胃土下降,又因肾水亏少,不能封藏,相火失根,故现一派风火证象,看似实火,实属虚劳。故治疗大法以补中润木,降胆敛肺,下滋肾水为主,随其症状变化,加减用药,终使久治不降血糖下降。

笔者独立执业刚满半年,限于社区卫生服务中心规模,未曾在中医内科病房轮转,对疾病发生发展变化了解不深。在诊疗过程中犯一错误。在患者龈肿几消,痔疮脱出欲好时,明知陈皮性燥,仲景橘皮汤治“干呕哕,若手足厥者”,中焦寒湿才用,此处用陈皮会加重相火上升,患者固执要用时,怕得罪病人,没有坚持己见,于方中用了陈皮,导致病情反复。解决患者病痛并非朝夕,尤其慢性病的疗程更长,医者应始终坚守病机,防病传变,不可因病情好转而掉以轻心,迁就病人,否则可能前功尽弃。

在初诊之时,患者于电视养生堂栏目听到“黄芪能够补气,黄精吃了能够长力气”就一味的服用黄芪颗粒,盲目进补,导致就诊时舌暗无苔,尖裂干痛,脉象弦浮有力,重按则减等相火欲拔根之象。黄芪其性升腾,如此病人,相火飞腾,如无麦冬山药降肺金,决明子降相火,生地、枸杞子、乌梅补肾水熄木风之药相制,恐物不尽火不熄。仲景治“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”,黄芪须与小建中汤相伍,降相火补中气,才能使黄芪补气而不助火。痔脱龈肿似与消渴无关, 实则阴金不降,阳金必郁陷,风火相灼,经气郁滞,故用葛根、白芷轻升阳金,阳金升,阴金降也速,阳升阴降,经气通畅,故龈肿痔脱也愈。

中医强调个体化,用药讲求君臣佐使,升浮降沉,尤其虚实错杂之症,怎能一概而论。笔者在门诊工作时,见到不少这样的病人,看了电视上一些中医节目,就前来配药,不照配还不依不饶。通过此案,笔者认为这些节目虽好,但是中医毕竟专业性强,短短数十分钟,不可能讲得面面俱到。作为医生,对这样的患者应该耐心说服,给予正确引导。

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