病因病机
黄褐斑，也称为肝斑和蝴蝶斑，是临床常见的面部色素沉着性皮肤病，以女性患者居多。中医学称之为“黧黑斑”，东晋葛洪的《肘后备急方》称之为“皯黑曾”，明代陈实功的《外科正宗》称“黑斑”。此外，历代医家还有“肝斑”、“褐黄斑”、“蝴蝶斑”等记载。
本病多见于妇女，宋代王怀隐所著《太平圣惠方》曰：“妇人月水久不通，年月深远，面上皯黑曾。……此由凝血在脏，热入血室。”宋代的《圣济总录·卷第八十九》曰：“女人子脏久冷，头鬓疏薄，面生皯黑曾”。可见，面部色斑与女子气血虚弱、月经失调及胞宫寒冷等因素有关。肾属水，其色黑，肾精亏虚，精血不足，不能上荣于面，或肾阴亏虚，虚火暗耗，亦可致皮肤色黑不泽，形成黧黑斑。隋代巢元方的《诸病源候论》指出：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯”。明代李时珍在《本草纲目》中认为“黑干黑曾风邪客于皮肤，痰饮渍于腑脏，即雀卵斑，女人名粉滓斑”。提示风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，饮停于内，渍于脏腑，气血失和，不能荣于面部皮肤而生色斑。总而言之，本病病因病机概括为肾气亏虚，风邪客表，气血不和，不能上荣于面。
杨牧祥认为，本病发于面部，病位在肝，并与脾肾功能失调有关。肝藏血，喜条达而恶抑郁，若情志不遂，肝失疏泄，气滞血瘀，或气郁日久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病；肾藏精，属水，水亏则火旺，津血暗耗，不能濡润于颜面；脾主运化，为气血生化之源，饮食不节，损伤脾胃，脾虚失运，生化乏源，以致气血亏虚，不能上荣于面，从而发生黄褐斑。结合多年临床经验来看，黄褐斑多见于女性，其一，因女性生理、心理及社会因素的影响极易情志失调，肝气郁滞；其二，女子以血为本，各种原因容易导致气血失和或冲任空虚，精血不足，精血不能上荣于面，以致本病，因此肝郁气滞，气血失和为其主要病机，并强调“有斑必有瘀，无瘀不成斑”。
遣方用药
杨牧祥老师以疏肝理气、化瘀祛斑为主要治法。在疏肝解郁之剂中，加入养血活血化瘀之品。自拟“化斑汤”，方由柴胡10克，香附10克，青皮10克，熟地黄15克，赤芍10克，川芎15克，当归15克，升麻10克，白芷10克等药组成。其中柴胡、香附、青皮，疏肝理气；熟地黄、赤芍、川芎、当归活血祛瘀；升麻、白芷升阳达面，温通血脉，以助祛斑。全方共达疏肝理气、化瘀祛斑的功效。
临证时，根据证候不同随症加减。若血虚较甚，伴见面色淡白，唇甲无华，月经量少，色淡，甚至停经，酌加阿胶10克（烊化），制首乌15克；若血虚不能养心，心神不安，伴见心悸不安，失眠多梦者，加酸枣仁15克，茯神15克，夜交藤30克；若偏于肾阴虚，伴见腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热者，酌加女贞子15克，旱莲草15克；若下焦虚寒，伴见腰膝无力，畏寒肢冷者，酌加桑寄生30克，杜仲15克，续断10克，怀牛膝15克；若肝郁较甚，伴见急躁易怒，胸胁胀痛，月经不调者，酌加川楝子10克，郁金10克，姜黄10克；若瘀血较甚，伴见痛经或经期延后，经血紫暗有块，舌有紫斑，脉弦涩，酌加丹参15克，益母草15克，桃仁10克，红花10克；若脾虚较甚，伴见腹胀，便溏，酌加炒白术15克，炒山药15克，茯苓15克；若肝郁化火，肝火上炎，伴见面红目赤，头目胀痛者，酌加栀子10克，龙胆草10克，黄芩10克。
病案举隅
患者刘某，女，已婚，35岁，温州人，商人，2008年5月6日初诊。主诉颜面色颧部、前额、鼻背处可见淡褐色斑片，对称分布，已有5年。近半年来色斑有加深趋势，晦暗不荣。平素情志抑郁，失眠多梦，月经量少，色暗，有血块，行经腹痛，伴见乳房胀痛，纳差，便溏，舌质暗淡，脉弦细涩。
中医诊断：黧黑斑，证属肝郁脾虚，气血瘀滞。西医诊断：黄褐斑。
治法：疏肝健脾、化瘀祛斑。
方药：自拟化斑汤加味。柴胡10克，香附10克，青皮10克，熟地黄15克，赤芍10克，川芎15克，当归15克，升麻10克，白芷10克，炒白术15克，炒山药15克，茯苓10克，炒薏苡仁15克，炒扁豆10克。
共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。嘱饮食清淡，忌油腻辛辣之品，保持心情舒畅，睡眠充足，注意防晒。
5月20日二诊：色斑处面积缩小，颜色变淡，饮食渐增，便溏消失，月经如期而至，仍量少色暗，少腹疼痛，舌暗，脉弦细。前方减去炒山药、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，酌加丹参15克，益母草15克，红花10克，桃仁10克。继服14剂。
6月3日三诊：面色红润，色斑大部分已消退，经行调畅，乳房胀痛，失眠多梦等症明显好转，舌淡红，脉弦细。前方减去红花、桃仁，继服14剂，巩固疗效。
6月17日四诊：色斑消退，无新发色斑，舌淡红苔薄白，脉弦细，嘱其保持心情舒畅，注意防晒。随访半年黄褐斑未再复发，月经调畅。
按 患者情志抑郁，肝失条达，肝郁气滞，血行迟缓，肝克脾土，化源不足，阴血亏虚，气血瘀滞，不能上荣于面，颜面失于荣养而致色斑，晦暗不荣。肝失疏泄，故情志抑郁，乳房胀痛；肝血亏虚，魂无所舍，故失眠多梦；血海空虚，故月经量少；气血瘀滞，血行不畅，故行经腹痛，色暗，有血块；肝克脾土，脾失健运，故见纳差，便溏。舌质暗淡，脉弦细涩，均为肝郁脾虚，气血瘀滞之象。故治以疏肝健脾、补血活血，化瘀祛斑，方用化斑汤，加茯苓、炒白术、炒山药，炒薏苡仁、炒扁豆，健脾益气，祛湿止泻。二诊便溏消失，脾虚改善，但舌质暗，月经不调，考虑血瘀证仍在，故减去炒山药、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆，加丹参、益母草、红花、桃仁。
杨牧祥认为，本例患者既患黄褐斑，又患月经不调，二者呈相关性，从现代医学角度看，均为内分泌失调所致。从中医学角度看，均为肝气郁滞，脾虚失运，气血瘀滞所致，故遵循异病同治的原则，予以疏肝健脾、化瘀祛斑之法，不但黄褐斑消失，月经不调亦随之而愈。
