强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是脊柱关节病的一种,为慢性进行性疾病,主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁组织及外周关节,并可有关节外表现,也是脊柱关节病的原型。各种脊柱关节病既有典型特征单独出现,相互之间又可能重叠,具有共同特征。
目前对于脊柱关节病发病机制研究较多,其主要有遗传因素和感染因素。AS的家族具聚集性,单卵双生的孪生子女中,若一人患病,另一人患病的可能性可高达63%(若为异卵双生,则为23%)。AS的发生与HLA-B27明显相关。同时MHC与非MHC基因可能与各种脊柱关节病相关。反应性关节炎与感染因素明显相关。
AS临床治疗有止痛,抗炎,改善功能三大目标。值得一提的是,在药物治疗之前以及贯穿药物治疗过程中,均应进行物理治疗及功能锻炼。常规药物治疗包括NSAID、糖皮质激素、DMARDs和生物制剂。NSAID为一线用药,该类药物在短期内(6周)即可改善患者脊柱、外周关节痛及其功能,有报道长期用NSAID(2年以上)可以减少脊柱关节病导致的功能障碍。糖皮质激素关节腔或骶髂关节或周围注射有一定疗效。用于治疗类风湿关节炎的改善病情药(DMARD)亦可用于伴有外周关节肿痛的脊柱关节病患者,但目前仍缺乏系统、正规、对照的循证医学证据。其中柳氮磺吡啶已经美国FDA批准应用治疗AS,且有数个随机对照研究表明:该药对于外周关节炎有改善,但是脊柱症状及功能改善不明显。甲氨喋呤经临床对照研究结果显示不支持MTX对AS治疗有效。帕米膦酸盐是破骨细胞性骨溶解抑制剂,随机对照比较显示其大剂量对中轴关节痛疗效明显。沙利度胺对于难治性AS效果较明显。来氟米特治疗AS目前尚无统一研究方案,其剂量、用法、疗程等无成熟经验。另外也有报道环孢素A 、硫唑嘌呤、羟氯喹、环磷酰胺等治疗AS。值得注意的是应用上述药物时务须注意其不良反应及注意事项。
应用生物制剂治疗AS是临床研究热点,其中TNF-α抑制剂在国外上市的已有英利昔单抗(infliximab),依那西普(etanercept)和阿达木单抗(Adalimumab),是目前国内外治疗脊柱关节病疗效最佳,起效最迅速的药物,治疗2~4周后可明显改善骶髂关节(或脊柱)症状和功能,并能提高患者生活质量。但也有“不反应”者。寻找TNF-α受体抑制剂对sPA有效的标志物正在研究中(测TNF-α水平等)。英利昔单抗在国内也已累积大量应用经验。应用生物制剂治疗AS需要严格掌握适应证,如病情活动至少4周以上;难治性AS;有持续外周关节表现等。同时也需特别注意禁忌证。
