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一、病机

书名:《类经》  作者:张介宾

(素问至真要大论)

帝曰∶夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。(风寒暑湿燥火,天之六气也。气之正者为化,气之邪者为变,故曰之化之变也。)经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全。余欲令要道必行,桴鼓相应,由拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?(锡,赐也。十全,无一失也。桴,鼓槌也。由,犹同。拔刺雪污,去病如拾也。又详义见针刺类五十二。难经曰∶问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧,望而知之谓之神,闻而知之谓之圣。又曰∶以外知之曰圣,以内知之曰神。桴音孚。)岐伯曰∶审察病机,无失气宜,此之谓也。(病随气动,必察其机,治之得其要,是无失气宜也。愚按∶气交变、五常政、至真要等论,皆详言五运六气各有太过不及,而天时民病变必因之,故有淫胜、反胜、客胜、主胜之异。盖气太过则亢极而实,气不及则被侮而虚,此阴阳盛衰自然之理也。本篇随至真要大论之末,以统言病机,故藏五气六,各有所主,或实或虚,则亦无不随气之变而病有不同也。即如诸风掉眩皆属于肝矣,若木胜则四肢强直而为掉,风动于上而为眩,脾土受邪,肝之实也;木衰则血不养筋而为掉,气虚于上而为眩,金邪乘木,肝之虚也。又如诸痛痒疮皆属于心矣,若火盛则炽热为痈,心之实也;阳衰则阴胜为疽,心之虚也。五脏六气,虚实皆然,故本篇首言盛者泻之,虚者补之;末言有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。盖既以气宜言病机矣,又特以盛虚有无四字,贯一篇之首尾,以尽其义,此正先圣心传,精妙所在,最为吃紧纲领。奈何刘完素未之详审,略其颠末,独取其中一十九条,演为原病式,皆偏言盛气实邪,且于十九条中,凡归重于火者十之七八,至于不及虚邪则全不相顾。又曰∶其为治者,但当泻其过甚之气,以为病本,不可反误治其兼化也。立言若此,虚者何堪?故楼氏指其治法之偏,诚非过也。夫病机为入道之门,为跬步之法,法有未善,而局人心目,初学得之,多致终身不能超脱,习染既久,流弊日深,所以近代医家,举动皆河间遗风,其于泻假热,伐真虚,复人于反掌间者,比比皆然,不忍见也。或讳之曰∶河间当胡元之世,其风声气习,本有不同,因时制宜,故为是论。即或有之,则世变风移,今非昔比,设欲率由其旧,恐冰炭钩绳,不相符也。心切悯之,不容不辨。)帝曰∶愿闻病机何如?岐伯曰∶诸风掉眩,皆属于肝。(风类不一,故曰诸风。掉,摇也。眩,运也。风主动摇,木之化也,故属于肝。其虚其实,皆能致此。如发生之纪,其动掉眩巅疾,厥阴之复,筋骨掉眩之类者,肝之实也。又如阳明司天,掉振鼓栗,筋痿不能久立者,燥金之盛,肝受邪也;太阴之复,头顶痛重而掉螈尤甚者,木不制土,湿气反胜,皆肝之虚也。故卫气篇曰∶下虚则厥,上虚则眩。亦此之谓。凡实者宜凉宜泻,虚则宜补宜温,反而为之,祸不旋踵矣。余治仿此。掉,提料切。)诸寒收引,皆属于肾。(收,敛也。引,急也。肾属水,其化寒,凡阳气不达,则营卫凝聚,形体拘挛,皆收引之谓。如太阳之胜为筋肉拘苛血脉凝泣,岁水太过为阴厥、为上下中寒,水之实也。岁水不及为足痿清厥,涸流之纪其病癃闭,水之虚也。水之虚实,皆本于肾。)

诸气 郁,皆属于肺。( ,喘急也。郁,痞闷也。肺属金,其化燥,燥金盛则清邪在肺而肺病有余,如岁金太过,甚则喘咳逆气之类是也。金气衰则火邪胜之而肺病不足,如从革之纪其发喘咳之类是也。肺主气,故诸气 郁者,其虚其实,皆属于肺。 音愤。)诸湿肿满,皆属于脾。(脾属土,其化湿,土气实则湿邪盛行,如岁土太过,则饮发中满食减,四肢不举之类是也。土气虚则风木乘之,寒水侮之,如岁木太过,脾土受邪,民病肠鸣腹支满;卑监之纪,其病留满痞塞;岁水太过,甚则腹大胫肿之类是也。脾主肌肉,故诸湿肿满等证,虚实皆属于脾。)诸热瞀螈,皆属于火。(瞀,昏闷也。螈,抽掣也。邪热伤神则瞀,亢阳伤血则螈,故皆属于火。然岁火不及,则民病两臂内痛,郁冒朦昧;岁水太过,则民病身热烦心躁悸,渴而妄冒。此义火之所以有虚实也。瞀,茂、务二音。螈音翅。)诸痛痒疮,皆属于心。(热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。然赫曦之纪,其病疮疡,心邪盛也。太阳司天,亦发为痈疡,寒水胜也。火盛则心实,水胜则心虚,于此可见。)诸厥固泄,皆属于下。(厥,逆也。厥有阴阳二证∶阳衰于下则为寒厥,阴衰于下则为热厥。固,前后不通也。阴虚则无气,无气则清浊不化,寒闭也;火盛则水亏,水亏则精液干涸,热结也。泄,二阴不固也。命门火衰则阳虚失禁,寒泄也;命门水衰则火迫注遗,热泄也。下言肾气,盖肾居五脏之下,为水火阴阳之宅,开窍于二阴,故诸厥固泄,皆属于下。)诸痿喘呕,皆属于上。(痿有筋痿肉痿脉痿骨痿之辨,故曰诸痿。凡支体痿弱多在下部,而曰属于上者,如痿论云∶五脏使人痿者,因肺热叶焦,发为痿 也。肺居上焦,故属于上。气急曰喘,病在肺也。吐而有物有声曰呕,病在胃口也。逆而不降,是皆上焦之病。)诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。(禁,噤也,寒厥切牙曰噤。鼓,鼓颔也。栗,战也。凡病寒战而精神不能主持,如丧失神守者,皆火之病也。然火有虚实之辨,若表里热甚而外生寒栗者,如阴阳应象大论所谓热极生寒、重阳必阴也。河间曰,心火热甚,亢极而战,反兼水化制之,故为寒栗者,皆言火之实也。若阴盛阳虚而生寒栗者,如调经论曰,阳虚畏外寒。刺节真邪论曰∶阴胜则为寒,寒则真气去,去则虚,虚则寒抟于皮肤之间者,皆言火之虚也。有伤寒将解而为战汗者,如仲景曰∶其人本虚,是以作战。成无己曰∶战栗者,皆阴阳之争也。伤寒欲解将汗之时,正气内实,邪不能与之争,则便汗出而不发战;邪气欲出,其人本虚,邪与正争,微者为振,甚者则战。皆言伤寒之战汗,必因于虚也。有 疟之为寒栗者,如疟论曰∶疟之始发也,阳气并于阴,当是之时,阳虚而阴盛,外无气,故先寒栗也。夫疟气者,并于阳则阳胜,并于阴则阴胜,阴胜则寒,阳盛则热。又曰∶阳并于阴则阴实而阳虚,阳明虚则寒栗鼓颔也。由此观之,可见诸禁鼓栗虽皆属火,但火实者少,火虚者多耳。)诸痉项强,皆属于湿。(痉,风强病也。项为足之太阳,湿兼风化而侵寒水之经,湿之极也。然太阳所至为屈伸不利,太阳之复为腰 反痛、屈伸不便者,是又为寒水反胜之虚邪矣。痉音敬。)诸逆冲上,皆属于火。(火性炎上,故诸逆冲上者皆属于火。然诸藏诸经皆有逆气,则其阴阳虚实有不同矣。其在心脾胃者,如脉解篇曰∶太阴所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属心,故曰上走心为噫也。有在肺者,如藏气法时论曰∶肺苦气上逆也。有在脾者,如经脉篇曰∶足太阴厥气上逆则霍乱也。有在肝者,如脉要精微论曰∶肝脉若搏,令人喘逆也。有在肾者,如脉解篇曰∶少阴所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所根据从也。又缪刺篇曰∶邪客于足少阴之络,令人无故善怒,气上走贲上也。又示从容论曰∶咳喘烦冤者,是肾气之逆也。又邪气脏腑病形篇曰∶肾脉微缓为洞,洞者食不化,下咽还出也。有在胃者,如宣明五气篇曰∶胃为气逆为哕也。又阴阳别论曰∶二阳之病发心脾,其传为息奔也。有在胆胃者,如四时气篇曰∶善呕,呕有苦,长太息,心中 ,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃也。有在小肠者,曰少腹控睾引腰脊,上冲心也。有在大肠者,曰腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立也。又缪刺篇曰∶邪客于手阳明之络,令人气满胸中喘息也。有在膀胱者,如经脉别论曰∶太阳藏独至,厥喘虚气逆,是阴不足阳有余也。有在冲督者,如骨空论曰∶冲脉为病,逆气里急。督脉生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝也。凡此者,皆诸逆冲上之病。虽诸冲上皆属于火,但阳盛者火之实,阳衰者火之虚,治分补泻,当于此详察之矣。)诸胀腹大,皆属于热。(热气内盛者,在肺则胀于上,在脾胃则胀于中,在肝肾则胀于下,此以火邪所至,乃为烦满,故曰诸胀腹大,皆属于热。如岁火太过,民病胁支满,少阴司天,肺 腹大满膨膨而喘咳,少阳司天,身面 肿腹满仰息之类,皆实热也。然岁水太过,民病腹大胫肿;岁火不及,民病胁支满胸腹大;流衍之纪,其病胀;水郁之发,善厥逆痞坚腹胀;太阳之胜,腹满食减;阳明之复,为腹胀而泄。又如五常政大论曰∶适寒凉者胀。异法方宜论曰∶藏寒生满病。经脉篇曰∶胃中寒则胀满。是皆言热不足寒有余也。仲景曰∶腹满不减,减不足言,须当下之,宜与大承气汤。言实胀也。腹胀时减复如故,此为寒,当与温药。言虚胀也。东垣曰∶大抵寒胀多,热胀少。岂虚语哉?故治此者,不可以诸胀腹大,悉认为实热,而不察其盛衰之义。)

诸躁狂越,皆属于火。(躁,烦躁不宁也。狂,狂乱也。越,失常度也。热盛于外,则肢体躁扰;热盛于内,则神志躁烦。盖火入于肺则烦,火入于肾则躁,烦为热之轻,躁为热之甚耳。如少阴之胜,心下热,呕逆躁烦;少阳之复,心热烦躁便数憎风之类,是皆火盛之躁也。然有所谓阴躁者,如岁水太过,寒气流行,邪害心火,民病心热烦心躁悸、阴厥谵妄之类,阴之胜也。是为阴盛发躁,名曰阴躁。成无己曰,虽躁欲坐井中,但欲水不得入口是也。东垣曰∶阴躁之极,欲坐井中,阳已先亡,医犹不悟,复指为热,重以寒药投之,其死也何疑焉?况寒凉之剂入腹,周身之火,得水则升走矣。且凡内热而躁者,有邪之热也,病多属火;外热而躁者,无根之火也,病多属寒。此所以热躁宜寒,阴躁宜热也。狂,阳病也。宣明五气篇曰∶邪入于阳则狂。难经曰∶重阳者狂。如赫曦之纪,血流狂妄之类,阳狂也。然复有虚狂者,如本神篇曰∶肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精。肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人。通天篇曰∶阳重脱者阳狂。腹中论曰∶石之则阳气虚,虚则狂。是又狂之有虚实补泻,不可误用也。)诸暴强直,皆属于风。(暴,猝也。强直,筋病强劲不柔和也。肝主筋,其化风,风气有余,如木郁之发,善暴僵仆之类,肝邪实也。风气不足,如委和之纪,其动 戾拘缓之类,肝气虚也。此皆肝木本气之化,故曰属风,非外来虚风八风之谓。凡诸病风而筋为强急者,正以风位之下,金气乘之,燥逐风生,其燥益甚。治宜补阴以制阳,养营以润燥,故曰治风先治血,血行风自灭,此最善之法也。设误认为外感之邪,而用疏风愈风等剂,则益躁其躁,非惟不能去风,而适所以致风矣。)诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。(鼓之如鼓,胀而有声也。为阳气所逆,故属于热。然师传篇曰∶胃中寒则腹胀,肠中寒则肠鸣飧泄。口问篇曰∶中气不足,肠为之苦鸣。此又皆寒胀之有声者也。)诸病 肿疼酸惊骇,皆属于火。( 肿,浮肿也。 肿疼酸者,阳实于外,火在经也。惊骇不宁者,热乘阴分,火在藏也。故如少阴少阳司天,皆为疮疡 肿之类,是火之实也。然伏明之纪其发痛,太阳司天为 肿身后痈,太阴所至为重 肿,太阳在泉,寒复内余则腰尻股胫足膝中痛之类,皆以寒湿之胜而为肿为痛,是又火之不足也。至于惊骇,虚实亦然。如少阴所至为惊骇,君火盛也。若委和之纪其发惊骇,阳明之复亦为惊骇,此又以木衰金胜,肝胆受伤,火无生气,阳虚所致当知也。 音附。)诸转反戾,水液混浊,皆属于热。(诸转反戾,转筋拘挛也。水液,小便也。河间曰∶热气燥烁于筋则挛螈为痛,火主燔灼燥动故也。小便混浊者,天气热则水混浊,寒则清洁,水体清而火体浊故也。又如清水为汤,则自然浊也。此所谓皆属于热,宜从寒者是也。然其中亦各有虚实之不同者,如伤暑霍乱而为转筋之类,宜用甘凉调和等剂清其亢烈之火者,热之属也。如感冒非时风寒,或因豪雨之后,湿毒中藏而为转筋霍乱,宜用辛温等剂,理中气以逐阴邪者,寒之属也。大抵热胜者必多烦燥焦渴,寒胜者必多厥逆畏寒。故太阳之至为痉,太阳之复为腰 反痛、屈伸不便,水郁之发为大关节不利,是皆阳衰阴胜之病也。水液之浊,虽为属火,然思虑伤心,劳倦伤脾,色欲伤肾,三阴亏损者多有是病。治宜慎起居,节劳欲,阴虚者壮其水,阳虚者益其气,金水既足,盒饭自清,若用寒凉,病必益甚。故玉机真藏论曰∶冬脉不及则令人少腹满,小便变。口问篇曰∶中气不足,溲便为之变。阴阳盛衰,义有如此,又岂可尽以前证为实热。)诸病水液澄澈清冷,皆属于寒。(水液者,上下所出皆是也。水体清,其气寒,故凡或吐或利,水谷不化而澄澈清冷者,皆得寒水之化,如秋冬寒冷,水必澄清也。)

诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。(河间曰∶胃膈热甚则为呕,火气炎上之象也。酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。暴注,卒暴注泄也。肠胃热甚而传化失常,火性疾速,故如是也。下迫,后重里急迫痛也,火性急速而能燥物故也。是皆就热为言耳。不知此云皆属于热者,言热之本也;至于阴阳盛衰,则变如冰炭,胡可偏执为论。如举痛论曰∶寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。至真要等论曰,太阳司天,民病呕血善噫;太阳之复,心胃生寒,胸中不和,唾出清水,及为哕噫;太阳之胜,寒入下焦,传为濡泄之类,是皆寒胜之为病也。又如岁木太过,民病飧泄肠鸣,反胁痛而吐甚;发生之纪,其病吐利之类,是皆木邪乘土,脾虚病也。又如岁土不及,民病飧泄霍乱;土郁之发,为呕吐注下;太阴所至为霍乱吐下之类,是皆湿胜为邪,脾家本病,有湿多成热者,有寒湿同气者,湿热宜清,寒湿宜温,无失气宜,此之谓也。至于吐酸一证,在本节则明言属热,又如少阳之胜为呕酸,亦相火证也,此外别无因寒之说;惟东垣曰∶呕吐酸水者,甚则酸水浸其心,其次则吐出酸水,令上下牙酸涩不能相对,以大辛热剂疗之必减。酸味者收气也,西方肺金旺也,寒水乃金之子,子能令母实,故用大咸热之剂泻其子,以辛热为之佐,以泻肺之实,若以河间病机之法作热攻之者,误矣。盖杂病酸心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治之乎?此东垣之说,独得前人之未发也。又丹溪曰∶或问∶吞酸素问明以为热,东垣又以为寒何也?曰∶素问言热者,言其本也;东垣言寒者,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实;又谓寒药不可治酸,而用安胃汤、加减二陈汤,俱犯丁香,且无治热湿郁积之法,为未合经意。余尝治吞酸,用黄连茱萸各制炒,随时令迭为佐使,苍术茯苓为辅,汤浸蒸饼为小丸吞之,仍教以 食蔬果自养,则病亦安。此又二公之说有不一也。若以愚见评之,则吞酸虽有寒热,但属寒者多,属热者少。故在东垣则全用温药,在丹溪虽用黄连而亦不免茱萸、苍术之类,其义可知。盖凡留饮中焦,郁久成积,湿多生热,则木从火化,因而作酸者,酸之热也,当用丹溪之法;若客寒犯胃,顷刻成酸,本非郁热之谓,明是寒气,若用清凉,岂其所宜?又若饮食或有失节,及无故而为吞酸嗳腐等证,此以木味为邪,肝乘脾也;脾之不化,火之衰也。得热则行,非寒而何?欲不温中,其可得乎?故余愿为东垣之左袒而特表出之,欲人之视此者,不可谓概由乎实热。)故大要曰∶谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。

此之谓也。(上文一十九条,即病机也。机者,要也,变也,病变所由出也。凡或有或无,皆谓之机,有者言其实,无者言其虚。求之者,求有无之本也。譬犹寻物一般,必得其所,取之则易。如太阴雨化,施于太阳;太阳寒化,施于少阴;少阴热化,施于阳明;阳明燥化,施于厥阴;厥阴风化,施于太阴。凡淫胜在我者,我之实也,实者真邪也。反胜在彼者,我之虚也,虚者假邪也。此六气之虚实,即所谓有无也。然天地运气,虽分五六,而阴阳之用,水火而已。故阳胜则阴病,阴胜则阳病。泻其盛气,责其有也。培其衰气,责其无也。求得所本而直探其赜,则排难解纷,如拾芥也。设不明逆顺盈虚之道,立言之意,而凿执不移,所谓面东者不见西墙,面南者不睹北方,察一曲者不可与言化,察一时者不可与言大,未免实实虚虚,遗人害矣。故余于本篇,但引经释经,冀以明夫大义耳,非谓病机之变,止于是也。夫规矩准绳,匠氏之法,一隅三反,巧则在人,知此义者,惟王太仆乎!究其所注最妙,而人多忽者何也?余深佩之,谨附于后。王氏曰;深乎圣人之言,理宜然也。有无求之,虚盛责之,言悉由也。夫如大寒而甚,热之不热,是无火也;热来复去,昼见夜伏,夜发昼止,时节而动,是无火也,当助其心。又如大热而甚,寒之不寒,是无水也;热动复止,倏忽往来,时动时止,是无水也,当助其肾。内格呕逆,食不得入,是有火也。病呕而吐,食入反出,是无火也。暴速注下,食不及化,是无水也。溏泄而久,止发无恒,是无水也。故心盛则生热,肾盛则生寒。肾虚则寒动于中,心虚则热收于内。又热不得寒,是无水也。寒不得热,是无火也。夫寒之不寒,责其无水。热之不热,责其无火。热之不久,责心之虚。寒之不久,责肾之少。有者泻之,无者补之,虚者补之,盛者泻之,适其中外,疏其壅塞,令上下无碍,气血通调,则寒热自和,阴阳调达矣。是以方有治热以寒,寒之而火食不入,攻寒以热,热之而昏躁以生,此则气不疏通,壅而为是也。纪于水火,余气可知。故曰有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,令气通调,妙之道也。五胜,谓五行更胜也。先以五行寒暑温凉湿,酸咸甘辛苦,相胜为法也。)

 

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