失眠有两个基本要素 :一是正常睡眠被扰乱 ,二为睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。有些患者如阻塞性呼吸暂停可无失眠的感受和主诉 ,但患者常伴有日间瞌睡或疲劳 ,多导睡眠图也呈现失眠的特征。因此 ,将主观的失眠感觉与失眠所致日间不良后果 (疲劳、注意力下降、打盹等 )、客观检测 (多导睡眠图 )相结合 ,将会更有助于失眠的治疗。
一、中医对失眠的认识 :
(一 )营卫阴阳论。营卫不调、阴阳失衡是失眠的一个重要病机。《灵枢·寒热篇》云 :“阳气盛则目瞋 ,阴气盛则暝目。”隋代巢元方认为 :“营卫未和 ,阴气虚 ,卫气独行于阳 ,不入于阴 ,故不得眠。”
心主神 ,血为其载 ,营气入血中 ,卫气行脉外 ,营卫不和 ,血气不融 ,则神无所寄 ,志不得思 ,故后世医家从营卫阴阳立方 ,多获良效。张仲景用桂枝甘草龙牡汤调和营卫 ,定神安眠。
(二 )脏腑论。《素问·逆调论》 :“胃不和则卧不安”。脾胃不和 ,胆胃不调 ,食积、痰火内扰心神可致寝寐不安。《重订通俗伤寒论》以蒿芩清胆汤清胆和胃 ,效果屡验 ;老人不寐多为脏腑虚衰 ,气血不足 ,临床亦取效于黄连阿胶汤之补虚益阴 ;肾水不足 ,心阳独亢 ,心肾不交亦不得眠 ,可用交泰丸加减治疗。脏腑病机纷繁复杂 ,临床辨治时要整体考虑。
(三 )邪气立论。张景岳认为“有邪者皆实证 ,邪分内邪外邪 ,所以不安者 ,邪气之扰也。”、“有邪而不寐者 ,去其邪而自安也。”认识到邪气内扰心神可致失眠 ,对于内虚邪盛的病证当培虚固本 ,祛邪外出。陈无择曾用温胆汤治疗痰热内扰型不寐 ,颇有良效。
(四 )其他。如疼痛常致眠不安稳 ,此当活血化瘀止痛 ,痛除则寐安 ;另如情绪激动、紧张和思虑等也致失眠 ,所以应审因论治。
二、根据以上认识 ,治疗失眠应分清虚实阴阳 ,临床常见证候有 :
(一 )气血亏虚 :劳心过度 ,伤气耗血 ,导致气血不足 ,无以奉养心神而致虚烦失眠 ,多梦易醒 ,醒后不易入睡 ,心悸怔仲等。治以养血安神、清热除烦为主 ,用酸枣仁汤或归脾汤加减。
(二 )阴虚火旺 :先天不足或房劳过度 ,常致肾阴亏虚 ,不能上济心阴 ,使心阳失潜 ,独亢于上 ,心神不安而夜难安睡 ,腰膝酸软 ,咽干盗汗 ,舌红脉细。采用培补真阴、清心安神之法 ,用黄连阿胶汤加减。
(三 )阳气不足 :剧烈吐泻、饮食劳倦等损伤脾胃 ,脾气亏虚 ,运化失常 ,气亏血少 ,心失所养而心神不安 ,常见失眠多梦 ,心悸气短 ,神疲乏力 ,饮食无味 ,或腹痛隐隐 ,舌淡 ,脉弦细。治疗以益气健中为主 ,方以黄芪健中汤加减。中老年人 ,阳气渐衰 ,气血虚亏 ,心神失养而夜寐早醒 ,腰膝酸软 ,形寒肢冷 ,舌质淡 ,脉沉细。治以补肾温阳 ,常以肾气丸治疗。
(四 )食积痰扰 :饮食不节 ,宿食停滞 ,浊气扰动心神而睡眠不安 ,可见恶心呕吐 ,嗳腐吞酸 ,腹中胀痛 ,舌苔厚腻 ,脉滑。治以和胃导滞 ,方用调胃承气汤加减。痰浊内盛 ,郁久化热 ,痰热内扰 ,常有头晕胸闷 ,心烦口苦 ,舌红苔滑腻 ,脉滑数。治以清热化痰、安神定志 ,以黄连温胆汤加减。
(五 )肝郁化火 :肝气郁结 ,郁火内扰 ,心神不安 ,则失眠多梦 ,急躁易怒 ,胸胁胀满 ,口苦口干 ,舌红苔黄 ,脉弦数。治以疏肝清热、解郁安神 ,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
