白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤病 ,发病率约为 1%左右 ,目前病因还不十分清楚 ,部分病例与遗传有关 ,可能属于多基因遗传疾病。关于发病机制的研究 ,有学者提出自身免疫说、黑素细胞自身破坏说、神经化学因子说、黑素细胞生长因子缺乏说等。多数学者认为本病与自身免疫有关 ,属于自身免疫性疾病 ,其发病诱因与精神紧张、焦虑及皮肤外伤等有关。白癜风的治疗比较困难 ,常用的药物和治疗方法有补骨脂素、皮质类固醇激素、光化学疗法、中医中药等 ,虽有一定效果 ,但疗程长 ,且有一定副作用 ,疗效也不能令人满意。近年来 ,科学家通过临床研究 ,采用表皮移植治疗白癜风取得了新进展 ,为白癜风治疗开辟了新的思路。
表皮移植促黑素细胞重生
白癜风的病理变化是在表皮的基底层 ,而基底层有一种黑素细胞。它的胞浆有很多树枝状突起和其他表皮细胞连接 ,其主要功能是氧化合成黑素 ,然后由树枝状突起输送到表皮内 ,使皮肤具有一定颜色。因此 ,黑素数量多少是决定皮肤颜色深浅的主要因素。白癜风病人的黑素细胞遭到了破坏、消失了 ,制造黑素的“工厂”没有了 ,所以皮肤上的色素也就没有了。因此 ,白癜风病人的皮肤出现一块块色素脱失的白斑 ,但在没有白斑部位的表皮基底层内 ,黑素细胞仍然存在。表皮移植的原理就是将病人正常部位含有黑素细胞的表皮取下来 ,移植到白斑部位 ,使黑素细胞能够重新生长 ,制造黑素 ,从而使病变部位恢复正常皮肤颜色。
早在 20世纪 50年代 ,就有人试用皮肤移植方法治疗白癜风 ,不过当时采用的是全层皮肤移植 ,移植皮肤成活后 ,白斑虽然消失 ,但在移植部位和取皮部位都容易造成瘢痕形成 ,因而未能推广应用。后来考虑到只有真皮以下部位损伤才会有瘢痕形成 ,单纯表皮损伤修复不会形成瘢痕 ,而白癜风的病理变化在表皮 ,表皮移植就可以解决问题且不会有瘢痕形成。Ｆａｌａｂｅｌｌａ首先报告用负压吸疱法进行自体表皮移植并获得成功 ,以后陆续有类似的治疗白癜风获得较好疗效的报告。近年来 ,国内外已有大量关于自体表皮移植治疗研究的报告 ,由于表皮移植见效快、疗效肯定、简便易行、不形成瘢痕 ,克服了全层皮肤移植的缺点 ,易于为患者所接受 ,很快就在临床得到推广应用。近来 ,随着移植方法不断改进 ,白癜风治疗效果逐渐提高 ,目前成功率已达到 9 0%左右 ,取得了较好的效果 ,成为治疗白癜风新的有效方法。表皮移植方法很多 ,国内临床常见的方法有自体表皮移植、自体表皮细胞悬液移植、自体黑素细胞移植 ,以及异体黑素细胞移植等。
自体异体都可移植
自体表皮移植是目前临床最常用的方法 ,即采用患者自身健康部位表皮移植到白斑部位。具体做法是先选择好健康部位和白斑部皮肤 ,消毒后利用负压吸疱法或液氮起疱法分别在健康部位(一般在腹部 )和白斑部位发疱 , 1～ 1. 5小时即可形成大疱 ,水疱正好在表皮、真皮之间产生 ,疱顶为表皮 ,疱底为真皮。移植时 ,医生将健康部位水疱顶表皮剪下 ,将其平整移植于白斑的裸露面上 ,用消毒纱布包扎即可。目前国内已有负压发疱机器 ,操作比较方便 ,可用几个吸盘同时发疱 ,大大提高了效率。移植后两周左右大部分病例局部开始有色素再生 ,并继续扩大 , 3～ 6月色素扩大达最大限度 ,最大可达原来的一倍 ,一般成功率在 9 0%左右。
为提高移植成功率 ,在移植过程中 ,有报告加用黑素生成素、嗜硷性成纤维细胞生长因子、内皮素等可提高疗效。某些特殊部位的白斑 ,如骨关节隆突部、鼻部、口周等不平坦部位 ,吸盘很难吸住 ,形成不了负压 ,可采用磨削办法 ,将表皮去除 ,再将正常表皮移植在上面。
自体表皮细胞悬液移植是用刀片在供皮部 (一般在臀部 )取患者正常薄层皮肤片 ,剪成 3×3ｍｍ大小 ,将皮片用胰酶消化 ,去除表皮下残余物 ,将表皮片移入离心管 ,加入培养液 ,反复吹打制成单细胞悬液。移植前在白斑部位用液氮发疱或负压吸疱法发疱 ,将水疱液用针吸出 ,再将细胞悬液注入疱内。每个疱注入细胞量约为 8× 105,操作应注意无菌技术 ,不要弄破疱壁 ,以免细胞悬液漏出。移植后 3周左右 ,局部出现点状色素沉着 ,逐渐融合向外扩大 , 2～ 3月可形成 1倍于水疱面积的色素斑 ,色素恢复可达 9 0%以上。
自体黑素细胞移植系采用患者自身正常皮肤 ,一般取腹部或大腿部皮肤 ,置于培养液中 ,去除皮下组织后 ,剪成 2× 2ｍｍ大小皮片 ,以胰酶消化后 ,分离出表皮 ,在培养液中用吸管反复吹打制成单细胞悬液 ,接种于培养基内。一般培养后第 3天即可见到树枝状细胞生长 , 3～ 4周后可见细胞触合交织成网状 , 4周后培养的细胞增殖约达 1× 106,暂时不移植的细胞还可放到细胞冻存液中在液氮中冷冻保存。移植方法基本同自体表皮细胞悬液移植法 ,也可采用磨削法 ,将白斑部位用皮肤磨削机将表皮磨削去除后 ,将黑素细胞悬液均匀涂于创面。一般移植 3周后可有色素点出现并逐渐扩大 , 3个月后可达原水疱面积的 0. 5～ 1倍。
异体黑素细胞移植是取其他正常人健康皮肤作为供体 ,进行黑素细胞培养 ,将培养的黑素细胞制成细胞悬液 ,再注入在白斑部用液氮或负压吸疱法发生的水疱内。目前国内已有少数单位在进行这方面的研究和临床应用。
表皮移植治疗白癜风的近期临床疗效是肯定的 ,根据国内外文献报告 ,成功率约在 80%～9 0%。远期效果也不错 ,但也有少数病例移植不成功或暂时有色素出现而几个月或 1～ 2年后色素又脱失。根据我们的研究 ,白癜风病人的病理变化不仅仅局限在白斑部位 ,而且远离白斑部的皮肤也不正常。电镜显示病人的表皮的黑素细胞、角朊细胞以及郎格罕细胞都有变性、粗面内质网等病理变化 ,说明白癜风病人的正常皮肤已经受到损害 ,不是完全正常的。这也许能部分解释移植不成功的原因。另外还可能有一些技术上的原因造成移植失败 ,如移植皮片固定不好以及感染等因素。异体黑素细胞移植的排斥反应也还没有完全解决 ,因而效果不是很满意。
哪种方法效果好
各种移植方法比较 ,各有优缺点。自体表皮移植方法简单 ,疗效好 ,不要求很高的条件 ,便于推广 ,缺点是需同时在自身皮肤发疱取表皮 ,对大面积白斑治疗有实际困难 ,对某些特殊部位如眼、口周围、凹凸不平地方操作起来也有一定难度。
自体表皮细胞悬液移植方法取皮区相对较小 ,移植面积较大 ,受到病人欢迎 ,疗效也好。但取皮时要求技术熟练 ,掌握好取皮厚度 ,不可深达真皮 ,否则有可能在供皮区形成瘢痕。国外报告用本法治疗 26例病人 ,取得了满意疗效 ,色素恢复达 100%。国内也开始有这方面报道 ,取得了较好疗效。
自身黑素细胞移植的优点是疗效肯定 ,而且仅取一片皮肤即可做多处移植 ,方便病人。但其要求条件高 ,要有细胞培养实验室及相应人力、物力、技术等各方面条件 ,目前很多医院尚达不到这个水平 ,难以普遍开展。另外还有一个重要问题尚未很好解决 ,就是细胞培养液中加有促分裂剂 (如ＴＰＡ),这些物质是否会对人体有害 ?含有ＴＰＡ培养液的黑素细胞移植对人体的安全性目前尚有争论。因而黑素细胞移植虽已有少数临床报告 ,但目前还只是处于实验研究阶段 ,暂时不能大量应用于临床。
异体黑素细胞移植比自体黑素细胞移植又前进了一步 ,应该说有很好的应用前景 ,可以减少病人取自身表皮的痛苦 ,也可以应用于病变面积较大的病人 ,既提高了疗效 ,又方便了病人。但目前还有很多问题没有完全解决 ,如排斥反应等直接影响到疗效。这个问题有些单位正在研究 ,已有个别移植成功病例的报道 ,但尚需更多的病例观察和研究。异体移植还牵涉到伦理学上的一些问题 ,需要大家统一认识。如果这些问题真正得到解决 ,异体黑素细胞移植将会前进一大步 ,那将是一个非常有意义的进展。
我们设想可以建立一个黑素细胞库 ,将来能大量应用于临床 ,这对白癜风的治疗将是一个突破。异体黑素细胞移植还有一个很大的优点就是我们可以选择一个完全健康人的皮肤作为供体 ,从而提高移植的成功率。有研究证明 ,白癜风病人自身“正常”的皮肤并不完全正常 ,这也是自体表皮移植部分不能成功的原因 ,如果采用异体完全健康人的表皮移植 ,就有可能解决这个问题。
哪些病人适合表皮移植
表皮移植作为一个治疗方法 ,对白癜风是有效的 ,但不是所有病人都能用 ,应该选择合适的病人。它的适应症是静止期 (稳定期 )病人 ,对限局型、节段型病例效果最好。病变广泛的散发型、泛发型病例具体操作会有些困难 ,这些病人应采取综合疗法。表皮移植施术部位主要选择影响美容的地方 ,如面部、颈部、外露部白斑等。
进行期 (活动期 )病人最好不要做表皮移植 ,首先是效果不好、成活率低。其次是病变还在发展扩大 ,局部移植解决不了问题。最后还有移植可能发生同形反应 ,即白癜风病人的正常皮肤受到外伤后在外伤局部产生白瘢风表现 ,反而使白斑扩大。因此 ,对于进行期病人 ,首先要用其他方法 (如药物、理疗等 )治疗控制病情后 ,才能考虑表皮移植。对于有瘢痕体质病人 ,进行表皮移植要慎重 ,以免移植后发生瘢痕形成。此外 ,年龄太小、不合作病人不要做。
选择好供体部位最为重要 ,最好是非暴露部位的正常皮肤 ,一般在腹部 ,不要选择在白斑附近的正常皮肤 ,最好在离白斑至少 10ｃｍ以上的区域。最佳治疗时间应在比较凉爽季节 ,炎热时节病人出汗多、容易感染 ,而且也影响洗澡 ,造成生活上的不方便。
手术操作中要注意无菌手术 ,避免感染 ,掌握好负压大小 ,压力不要太高 ,以免出血影响效果。治疗最好分期分批 ,一次不要面积太大 ,在移植同时最好配合药物治疗 ,以避免其他部位再出现新的白斑。
白癜风作为一种难治之症 ,由自体表皮移植及自体黑素细胞移植 ,再发展到异体黑素细胞移植 ,临床科研迈出了新的步伐 ,给病人带来新的希望。正确掌握自体表皮移植的适应症 ,并配合运用其他治疗方法 ,能提高白癜风病人的治疗效果。
白癜风的治疗 ,还有一段很长的路程要走 ,表皮移植只是有效的对症治疗方法之一 ,它还不能从根本上解决问题。由于白癜风的病因至今尚不清楚 ,继续对白癜风病因和发病机制进行研究 ,找到真正病因 ,并针对病因寻求一个彻底根除的防治方法。
