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书名:《医碥》  作者:何梦瑶

《内经》论疟,谓生于风。盖外感风寒,邪在太阳阳明属表,则发热。在少阳属半表半里,则寒热往来。观《伤寒论》可见。疟疾往来寒热,邪在少阳也。故仲景有疟脉自弦,弦数多热,弦迟多寒之说。喻嘉言亦谓∶邪在少阳或兼他经证则有之,谓他经而全不涉少阳则不成其为疟。故不论兼有何脉,皆不离弦之一字,以弦乃少阳脉也。然伤寒少阳证往来寒热无定期,而疟病往来寒热有定期者,以彼止受感无形之邪风,风者善行数变故无定期。此虽亦感无形之邪风,然必郁成有形之痰涎留滞一处,与日行之卫气相遇,邪正交争乃作,故有定期也。古谓无痰不成疟以此。

夫疟由于痰滞,而痰之滞也,岂独由于风寒,一切外感内伤皆能致之。故又谓无食不成疟,以食滞成痰也。外感以风寒为举隅,内伤以食为举隅,所当推展以求之者也。又推之外感内伤,既能郁热蓄痰,独不能停湿滞血而为是证乎?此杨仁斋所以有黄水瘀血之论也。问曰∶痰血留滞之说深为有理,然尝见痰滞血凝结为疮肿,发为寒热,亦无定期,且或有不发寒热者,何也?曰∶疮肿初起发寒热者,必其邪盛势大者也。邪盛势大,连踞表里,无时不与卫气相遇,旋滞旋通,旋通旋滞,故无定期。其后不复发寒热者,以日久正气另辟行径,不与之争也。(说见积聚。)若其初亦不发寒热者,必其疮肿之小者乃然,小邪不足以滞大气也。《经》曰∶阳并于阴则寒,(并,兼并为一之义。卫气与邪相争。正为邪滞,内郁不通,不达于表则表寒,不行于里则里寒,内外皆寒,似纯阴无阳者然,故曰并也。河间谓并于阴乃阳气入于阴分,亦即内郁之说。)阴并于阳则热,(阳郁成热,郁久则伸,内热外达,内外皆热,似纯阳无阴者然。)寒时毛发竖立,欠伸,遍体寒栗,鼓颔,(阳并于阴则阳虚,阳明虚则鼓颔,以阳明脉循颊车也。高鼓峰谓∶热郁将发,火气冲突,元气走散,故寒凛。

与《经》少异,然亦通。)腰背头项俱痛,(太阳虚也。太阳脉抵腰夹背,上额交巅,下项。)中外皆寒,(此非真寒,乃阳郁之寒耳。)汤火不能温也。(则此时不必用温药可知。)热时内外皆热,冰水不能寒也。(此时不必用凉药可知。此段皆经文。)

有一日一作而或日早或日迟者,按《内经》谓风邪所客,视其虚而入之。如腰脊虚则入腰脊,手足虚则入手足,风府虚则入风府,因举入风府者以例之。风府,穴名,在项上陷中。邪客风府,有浅有深。浅者,卫气日行于表,与浅分之邪相遇,夜行于里,则不与遇矣。深者反此,故每日一遇。如今日卯时与遇,明日卯时又与遇也。卫气到则肉理开,邪气之在风府者,得以入之,正不客邪,相争而病作矣。此邪气留滞其处,着而不行者,故每日如期而发。若邪气行而不着,每日循夹脊之膂下行一节,自风府至尾 骨,共二十五节,则风府之邪,计二十五日下行至骨,与卫气每日离一节,故其作日迟。如今日卯时卫气到风府,与适在风府之邪遇而病者,明日卯时卫气又到风府,与已离风府而下行一节之邪不相遇,则必待卫气追及邪气,相遇乃作,故日迟也。邪气二十六入于脊内,注于伏行夹脊膂间之脉,其气上行,无关节之间隔,故九日而上出于缺盆之中。卫气从腹上行,从背下行,伏膂之脉亦背也。下行之卫气迎上行之邪气,故其作日早也。此《内经》之说如是。然有忽早忽晏,又忽复早者,则邪气忽上忽下,忽浅忽深,行无一定之故也。岂必下尽二十五节乃始上行乎?发于昼者为阳,邪浅在阳分也;发于夜者为阴,邪深在阴分也。日早者,邪由深出浅也;日晏者,邪由浅入深也。《经》言上下,不言浅深者,以卫气昼行于表,夜行于里,即是言浅深耳。有间一日而作者,有间二日而作者,有间数日而作者,皆邪气深入阴分,逼近脏腑,横连膜原。膜原者,膈膜之处,空旷若平原,邪正可以并容,阻碍不甚,故久滞乃发也。《灵枢・岁露篇》所谓蓄积乃作也。发于子、午、卯、酉日为少阴经疟;发于辰、戌、丑、未日为太阴经疟;发于寅、申、巳、亥日为厥阴经疟。旧说如此,不必泥。

按卫气遇邪之说,《经》言不一而足。又一条云∶夏伤于暑,热气藏皮肤之内,肠胃之外,此营气之所舍也。能令人汗孔疏,(热舍营分,蒸汗故也。)腠理开,(暑邪若可泄矣。)

因得秋气,(至秋而感冒寒气也。)汗出遇风,及遇水感寒,(些言或当时遇风、浴水,不必致秋乃感寒。)

气藏肤内,(暑邪不得泄矣。或谓暑邪已从汗泄,此言寒邪内藏耳。然《经》又谓∶夏暑汗不出,秋成风疟。当从前说为是。)与卫气并居。(相遇即并居。)卫气日行阳,夜行阴,此气(暑气)得阳而外出,得阴而内搏,(暑邪在阳分则外争,在阴分则内争也。)内外相搏,(或在外或在内,与卫气相迫搏。故曰作。是亦以卫气为言也。)乃又出一条云∶夏伤于暑,汗出腠开,遇夏气凄清之水寒,(吴鹤皋谓∶水当作小。)藏于皮肤,至秋复伤于风,先伤于寒为阴邪,后伤于风为阳邪,故先寒后热,名寒疟。若先伤风后伤寒,则先热后寒,名温疟。详其意,是言阳风与阴寒相争,而为寒热往来,全与卫气无涉。果尔则遇时可作,何必每日一作耶?且风寒无大分别,无论冬月,即当暑令,得风则凉,是风亦即寒也。而谓风为热气可乎?

其说可疑,必后人之伪托也。又《经》论温疟先热后寒,谓得之冬中风寒,气藏骨髓中,(此与《内经》所言,冬不藏精之人,外感风寒,深入骨髓,郁热于内,精不藏则肾水先虚,热伏则肾水益涸,至春夏遇风寒,发为温暑病意同。)至春则气大发,(寒郁成热,因阳气而大发也。)邪不能自出,(邪深藏也。)因遇暑气,脑髓烁,肌肉消,(言热至骨也。)腠理开发,或有所用力,邪气与汗皆出,此病藏于肾,先从内出之于外也。如是者阴虚而阳盛,盛则热矣,衰(热衰也。)则气复反入,入则阳虚,虚则寒矣。(阳气发泄太过,则表虚而怯寒。表怯寒则敛而内返,气内返则表愈虚,故寒也。)此亦不言卫气与邪遇,且与上条所论温疟先伤风后伤寒,故先热后寒不同。岂温疟固与他疟不同,特以其有寒热与疟相类,故亦以疟名之,其证自有两种耶,安得起作《内经》者问之?

有经疟,《内经》曰∶足太阳(膀胱经)。之疟,腰痛头重,寒从背起,(太阳脉抵腰上头夹背也。)先寒后热,刺 中。( 中,即 中,太阳脉。易老用羌活加生地黄汤、小柴胡加桂枝汤。)足少阳(胆经)。之疟,身体解亦,(身体解惰名解亦。)寒不甚,热不甚,(阳并于阴,自外之内,则寒甚。阴并于阳,自内之外,则热甚。少阳在半表半里,往来不远,非若他经之大出大入,故其寒热不甚。想当然耳。)恶见人,见人心惕惕然,(少阳以胆为腑,经虚则腑亦虚,故见人而恐也。)热多汗出甚,(少阳木火升发使然。)刺本经。(易老用小柴胡汤。)足阳明(胃经)之疟,先洒淅寒甚,久乃热,热去汗出,喜见天日火光,(阳明受阳邪,则恶日与火,若受阴邪,则反喜之,汗出热泄,阳气乍虚,虽原受阳邪,亦喜之矣。)刺跗上。(本经冲阳穴。易老用桂枝二白虎一汤、黄芩芍药加桂汤。)足太阴(脾经)之疟,不乐,好太息,(脾脉不运,则上焦气不行,故不乐,而太息以舒之。)不嗜食,(气不化故不饥。)多寒热汗出,病至则呕,呕已乃衰,(脾脉络胃夹咽故善呕)。刺本经穴。(易老用小建中汤、异功散。)足少阴(肾经)

之疟,呕吐甚,(肾脉上贯肝膈,循喉咙故也。)多寒热,(邪入深故多。)热多寒少,(水虚也。)欲闭户牖而处,(肾阴衰故恶躁喜静。)其病难已。(刺法失。易老用小柴胡加半夏汤。)足厥阴(肝经)之疟,腰痛少腹痛,小便不利,(肝脉过阴器,抵小腹故也。)非癃也,(小便淋名疟。)数便,(言小便频数,涩短不利,非淋也。)噫,(肝气郁,故噫以舒之。)恐惧,(肝有余则怒,不足则恐也。)气不足,腹中悒悒,(不快之意。

气不足则不得舒畅也。)刺本经。(易老用四物柴胡苦楝附子汤。)以上论别足六经证,不言手六经,以足经长而远,可包手经。故此与伤寒并单举足经言,非病必不涉于手经也,可以意推。按疟分六经,又分脏腑,正与卫气行阳行阴,或浅或深,与邪相遇说合,则泥定少阳一经者非矣。然历 疟证,在少阳经者居多,此仲景、嘉言所以专主少阳立说也。

有脏疟,《内经》曰∶肺疟心寒,(肺金本清肃,寒邪加之益寒,故心觉寒冷。)寒甚热,热间善惊,如有所见者,(心近肺,心血为热耗,故神不安。)刺太阴肺经及手阳明大肠经。(两经相表里,故分刺以杀其热。易老用桂枝加芍药汤。按五脏不受邪,而《经》列此五脏证者,盖有脏气素虚之人,为七情所伤,脏气不行,因郁痰饮诸邪于内而成疟也。)心疟,令人烦心,欲得清水,反寒多,不甚热,(热在里,故外不甚热而多寒。)刺本经。(易老用桂枝黄芩汤。)肝疟,色苍苍然,太息,(木气不畅,故太息以达之。)其状若死者,(木为春生之气,不舒而闭也。)刺本经见血。(易老用四逆汤、通脉四逆汤。)脾疟,寒,腹痛;热则肠鸣,鸣已汗出,刺本经。(易老用小建中汤、芍药甘草汤。)肾疟,洒洒然,腰脊痛(腰脊属肾)宛转,大便难,(肾主二便故也。)目 然,(欲瞑也。《伤寒论》少阴病但欲寐,即此意。按 、瞬同,目动也,无欲瞑意。此解恐非。)手足寒,刺本经及足太阳膀胱经。(表里并刺也。

易老用桂枝加当归芍药汤。)

有腑疟,《内经》曰∶胃疟,善饥而不能食,(胃热故饥,脾虚故不能食。)食而支满腹大,(支,支撑之意。)刺本经及足太阴脾经横脉(二经络脉之横者。)出血。(此论胃腑疟证,不言诸腑,可以意推。《伤寒论》亦止言胃腑,以诸经之邪,皆得入胃也。)大抵因风寒者,先必有怯寒、鼻塞等证,宜发散。若春时感风寒成温疟者,必渴,必汗出不恶寒,热多寒少,多先热后寒。(热多阳盛,阳性急,故先发热。衰而退,表气乍虚,故微觉寒。宜白虎汤。)因伤暑者,必多汗,烦闷喘渴,体若燔炭,宜加暑门之药,煎成露一宿,乃热之而服。感燥气者,必肤索唇揭,咽干鼻燥,宜滋润之剂。感湿气者,必身重而痛,小便不利,宜去湿。

因时气者,必一方长幼病皆相似,审系何气之邪治之。因饮食所伤者,证见痞闷,恶食嗳腐,小柴胡汤(见寒热)。合平胃散。(见伤饮食。)便结者,大柴胡汤加芒硝、浓朴。

因气郁者,必面色青滞,脉涩,胁痛,呕吐清水或苦水,意不乐,逍遥散(见郁)加黄连、(吴茱萸水浸炒。)贝母,倍柴胡。因劳倦者,必气虚喘乏,四肢困倦,遇劳即发,补中益气汤。(见气。)经年不愈,邪结痞块,胀痛,曰疟母。以上均审所蓄之邪,是痰、是血、是黄水,分别治之。又须看热多寒少、热少寒多,以分寒热。然热多寒少而脉空虚,未可便用寒凉;热少寒多而脉洪数,未可概用温热,又当细察也。此外又有纯寒无热者,曰牝疟,蜀漆散、牡蛎汤主之,或柴胡姜桂汤减黄芩加半夏。盖其人素寒,所蓄之痰饮亦寒,与卫气相触,寒气发动,纯阴无阳,故但有寒无热也。又有纯热无寒者,曰瘅疟,缘肺气素热,阳气盛,(所蓄之痰涎亦热,才遇卫气之触,热势即便激发也。)令人消烁脱肉。《经》云∶阴气先绝,阳气独发,(言肺热偏于阳而无阴也。)则少气(壮火食气也)烦冤,(烦热不安也。)手足热而欲呕。(小柴胡合白虎汤。)

又有感山岚瘴气,湿热熏蒸而为瘴疟者,王裴曰∶南方天气暑热,地气郁蒸,草木水泉皆禀恶气,故病者往来寒热,名冷瘴。蕴热沉沉如卧炭火中者,名热瘴。

甚者病即失音,名哑瘴。热甚昼夜不止,稍迟二三日则血凝难救,南方谓之中箭,又谓之中草子。有挑草子法,乃以针刺头额及上下唇,仍以楮叶擦舌,皆令血出,徐以药解其内热,可愈。杨仁斋曰∶瘴疟,挟岚瘴溪毒之气致然,血乘上焦,令人迷闷,甚则狂躁,哑不能言,皆由败血瘀心,毒涎聚脾。治须凉膈,疏通大肠,小柴胡加大黄、观香丸、治瘴木香丸,皆为要药。僧继洪曰∶冷瘴宜用不换金正气散,(见中寒。)热瘴宜用挑草子法。此病最难治,凉药多不可用,(句未妥,凉药虽恐冰血,独不可加辛散之品乎?)热药亦不可轻用,且与和解可也。哑瘴即热瘴之甚者,血得寒则凝涩,得热则淖溢,面赤心热,舌破鼻衄,皆热沸血壅所致,故宜用挑草子法出其血。甚则血上塞心窍,哑不能言,但噫噫作声,即哑瘴也。治此皆当散血,用黑神散(见血)立散。(黑神散须慎用。)其或痰迷心窍而舌强者,不在此论。

又有似疟非疟者,如伤寒邪在少阳经,往来寒热,似疟而无定期,或一日二三遍,且热已即寒,寒已即热,相继不息,不似疟之有定期,有息时也。又虚人亦有往来寒热。《经》云∶阳虚则外寒,阴虚则内热,阴气上入阳中则恶寒,(本身下焦阴寒之气,上干阳分则恶寒。)阳气下入阴中则发热。(上焦阳气下陷阴中,则发热。)故亦有往来寒热,似疟而实非疟,病后产后多有之,必由积渐虚损而致,与疟之发于陡然者不同。

且亦忽作忽止,无有定期,与疟之不爽其期者又别也。(按瘴疟亦有无定期者,不可不知。)

治法∶无汗须发汗,散邪为主;(丹溪谓∶外邪必用汗解,惟足厥阴最难得汗,其汗至足方佳。大率取汗非必用麻黄辈,但开郁通经,邪即散而为汗矣。)有汗当敛汗,扶正为先;新发邪实者,可汗、吐、下;久病正虚者,宜补气血;稍久而正虚邪滞者,宜一补一发;若深入于阴分者,宜先升后汗;至若邪乘虚入,则宜以发散祛其客邪,然后扶持胃气;痰、食、气滞,则先以消导散其壅滞,然后渐补脾元。诸疟发过三五次,表里之邪皆清,即宜截之。凡用药,病正发时,当避其锐气,于未发前二时服。

 

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