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惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六

书名:《金匮要略浅注》  作者:陈修园

寸口脉动而弱.(为惊悸之主脉也.惊自外至.气乱则脉动.)动即为惊.(悸自内惕.气怯则脉弱.)弱则为浮.(外有所触.内不自主.则脉动而弱.有惊与悸而并见者.有惊与悸而各见者.)

此言惊属外一边.悸属内一边.惊悸并见.为内已虚而外复干之也.

师曰.(衄为清道之血.从督脉由风府贯顶下鼻中.其所以上越而妄出者.由肝肾之郁热逼也.若其人)尺脉浮.(则知肾有游火矣.)目睛晕黄.(则知肝有蓄热矣.肝肾之火上冲.则)衄未止.(若)晕黄云.目睛慧了.(肝肾之热俱除.故)知衄今止.

此言血随火而升也.

又曰、(衄既为阳经清道之血.总非阴经所主.彼手足少阳之脉.不能入鼻 .所以不主衄也.主之者惟手足太阳手足阳明四经.太阳行身之表.为开.春生夏长.阳气在表.有开之义之也.故)从春至夏衄者(属)太阳.(阳明行身之里.为阖.秋收冬藏.阳气在里.有阖之义.故)从秋至冬衄者(属)阳明.

此以四时合四经.而提衄血之大纲也.四时宜活看.

尤在泾云、血从阴经并冲任而出者.则为吐.从阳经并督脉而出者.则为衄.故衄病皆在阳经.但春夏阳气浮.则属太阳.秋冬阳气伏.则属阳明.为异耳.所以然者.就阴阳言.则阳主外.阴主内.就三阳言.则太阳为开.阳明为阖.少阳之脉.不入鼻.故不主衄也.

或问衄皆在阳.是已.然所谓尺脉浮.目睛晕黄者.非阴中事乎.曰、前所谓尺脉浮.目睛晕黄者.言火自阴中出.非言衄自阴中来也.此所谓太阳阳明者.言衄所从出之路也.谁谓病之在阳者.不即为阴之所迫而然耶.

衄家.(为阴血已亡.)不可(再)汗.(以重竭其阴.若)汗出必额上陷.(中之)(为热所烁而)紧急.(目得血而能视.血亡则目)直视不能 (阳归于阴则卧.阳亢则)不得眠.

此言衄家当以发汗为戒也.知所戒.则知所治矣.况泻心汤黄土汤皆衄证之的方乎.

高士宗云、欲辨衄之重轻.须察衄之冷热.衄出觉热者.乃阳明络脉之血.轻也.治宜凉血滋阴.衄出觉冷者.乃阳明经脉之血.重也.治宜温经助阳.要言不烦.特附录于此.

男(元犀)按、泻心汤.即凉血之剂.黄土汤.即温经之剂.但后人多用滋阴.究不若养阴引阳之为得矣.

病患面无色.(便知其血气衰而不华于面也.身)无寒热.(便知其外无病而内自亏也.然内经云.察色按脉.当别阴阳.今按其脉.沉为肾.弦为肝.其)脉沉弦(并见)(是龙雷之火迅发.血随上溢而为)衄.(若察其面无色.按其)脉浮弱.(浮为阴虚.弱为阳弱.浮弱之极)手按之(即)绝者.(阳不下交于阴.则阴失阳而脱陷.所以)下血.(若察其面无色.按其脉浮弱.而竟见)烦咳者.(曷故.盖日月出矣.爝火无光.此为胸中之阳不宣.而阴火乘之.乘于心则烦.乘于肺则咳.咳则气逆于上.而血随之.可以)(其)吐血.

合参此条面无色三字是主.盖人身中阴阳相杂.而阴实统于阳.血者阴也.故阳能统阴.则血无妄出.今面无色.知其阳和不足.阳和不足.则阴火乘之.假令脉平.则如平人无事.尚可支持而度日也.今观其面.既已无色.察其证.又无表邪之寒热.而诊其脉.何以忽见此沉弦之象.当知沉为肾.弦为肝.沉弦并见.为肝肾之气不靖.龙雷之火肆逆于上.逼血奔于清道.则为衄矣.若面无色.其脉不为沉而为浮.不为弦而为弱.浮为阴虚.弱为阳弱.极其虚弱之象.以手按之即绝.此为阴阳两虚.而阳为阴主.若虚在下焦之阴.无元阳以维之.而血下漏矣.面无色.脉浮弱.按之绝者.忽见烦咳证.烦属心.咳属肺.心肺病.而胸中之阳.不能以御阴火.血随虚火涌于浊道.则从口出矣.以上三条.皆起于真阳不足.血无所统.故治血之良法.大概苦寒不如甘温.补肾必兼补脾.所以黄土汤原治先便后血之证.其方下小注云.亦主吐衄.此即金针之度也.余每用此方.以干姜易附子.以赤石脂一斤代黄土.取效更捷.甚者加干侧柏四两.鲜竹茹六斤.

(人卒然)吐血.(血后不咳.其证顺而易愈.若)咳逆上气.(则阴虚而阳无附丽矣.若)其脉数而(身)有热.(夜间)不得卧者.(是既耗之阴.而从独胜之阳.有不尽不已之势.主)死.

此言血后真阴亏而难复也.若用滋润之剂.恐阴云四合.龙雷之火愈升.若用辛温之方.又恐孤阳独胜.而燎原之势莫当.师所以定其死而不出方也.余于死证中觅一生路.用二加龙骨汤加阿胶.愈者颇多.

(吐血.有不尽由于气虚不摄者.亦有不尽由于阴虚火盛者.)(不有)酒客(热积于胃.而上熏于肺者乎.熏于肺.则肺为热伤.未有不)咳者.(咳则击动络脉.)必致吐血.此(与上言吐血分途.以其)因极饮过度所致也.

此言酒客吐血.专主湿热而言.凡湿热盛者.皆可作酒客观也.师未出方.余用泻心汤及猪苓汤.或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效.

寸口脉(轻按)弦而(重按)大.弦则为(阳气微而递)减.大则为(外盛而中)芤.减则(阳不自振.)(诸)寒.芤则(阴不守中.)(中)虚.虚寒相搏.此名为革.(革脉不易明.以弦减芤虚二脉形容之.则不易明者.明矣.见此脉者.)妇人则(不能安胎而)半产(不能调经而)漏下.男子则亡血.

此因上二节一言阴虚.一言阳盛.恐人误走滋阴泻火一路.故于此节急提出虚寒失血之证.以见阳虚阴必走也.可见古人立言精密.

(上言衄家不可汗.虑其亡阴.然而不止亡其阴也.凡)亡血(者.既亡其阴.)不可发其表.(更伤其阳.若服表药.令其)汗出.(阳不外固.)即寒栗(阴不内守.)(动)振.

此遥承上节衄后复汗为竭其阴.此则并亡其阳也.

(试言瘀血之证)病患(血瘀.则气为之不利而)胸满(血瘀不荣于唇.则)唇痿.(血瘀而色应于舌.则)舌青(血瘀而气不化液.则)口燥.但欲漱水.(而)不欲咽.(上虽燥而中无热也.病非外感.则身)无寒热.脉微大来迟.(以血积经隧.则脉涩不利也.)(本)不满.(而)其人(竟自)言我满.(外无形而内有滞.知其血积在阴.而非气壅在阳也.此)为有瘀血.病者如有热状.烦满.口干燥而渴.(既现如此之热状.应见数大之热脉.乃)其脉反无热.此(非阳之外扰.)为阴(之内)伏.(阴者何.)(即)瘀血也.(瘀属有形.)当下之.

此二节.辨瘀血之见证也.

徐忠可云、仲景论妇人有瘀血.以其证唇口干燥.故知之.则此所谓唇痿口燥.即口干燥.足证瘀血无疑矣.然前一证言漱水不欲咽.后一证又言渴.可知瘀血证.不甚.则但漱水.甚则亦有渴者.盖痰久而热郁也.

(试为惊者出其方.)火邪者.(所包者广.不止以火逼劫亡阳惊狂一证.然举其方治.可以启其悟机.但认得火邪为主.即以)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之.此为惊证出其方也.以火邪二字为主.而其方不过举以示其概也.

徐忠可云、惊悸似属神明边病.然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上.可知此方重在治其瘀结.以复其阳.而无取乎镇坠.故治惊全以宣阳散结宁心去逆为主.至于悸.则又专责之痰.而以半夏麻黄发其阳.化其痰为主.谓结邪不去.则惊无由安.而正阳不发.则悸邪不去也.

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 龙骨(四两) 牡蛎(五两) 生姜(三两)大枣(十二枚) 蜀漆(三两洗去腥)

上为末.以水一斗二升.先煮蜀漆减二升.纳诸药.煮取三升.去滓.温服一升.

(为悸者出其方.)心下悸者.半夏麻黄丸主之.

此为悸证出其方也.但悸病有心包血虚火旺者.有肾水虚而不交于心者.有肾邪凌心者.有心脏自虚者.有痰饮所致者.此则别无虚证.惟饮气之为病欤.

半夏麻黄丸方

半夏 麻黄(各等分)

上二味末之.炼蜜和丸小豆大.饮服三丸.日三服.

(为吐血不止者出其方.凡吐血者.热伤阳络.当清其热.劳伤阳络.当理其损.今)吐血(服诸寒凉止血之药而)不止者.(是热伏阴分.必用温散之品.宣发其热.则阴分之血.不为热所逼而自止.以)柏叶汤主之.

此为吐血不止者出其方也.吐血无止法.强止之.则停瘀而变证百出.惟导其归经.是第一法.详于时方妙用三字经实在易三书.不赘.又徐氏谓此方有用柏叶一把.干姜三片.阿胶一挺合煮.入马通汁一升服.无马通以童便代之.存参.

柏叶汤方

柏叶 干姜(各三两) 艾(三把)

上三味.水五升.取马通汁一升合煮.取一升.分温再服.千金加阿胶三两亦佳.

(为先便后血者出其方.凡)下血.先便后血.此远血也.(以)黄土汤主之.

尤在泾云、下血先便后血者.以脾虚气寒.失其统御之权.以致胞中血海之血.不从冲脉而上行.外达渗漏于下而失守也.脾去肛门远.故曰远血.

高士宗云、大便下血.或在粪前.或在粪后.但粪从肠内出.血从肠外出.肠外出者.从肛门之宗眼出也.此胞中血海之血.不从冲脉而上行外达.反渗漏于下.用力大便.血随便出矣.

徐忠可云、下血较吐血.势顺而不逆.此病不在气也.当从腹中求责.故以先便后血.知未便时气分不动.直至便后努责.然后下血.是内寒不能温脾.脾元不足.不能统血.脾居中土.自下焦而言之.则为远矣.故以附子温肾之阳.又恐过燥.阿胶地黄壮阴为佐.白术健脾土之气.土得水气则生物.故以黄芩甘草清热.而以经火之黄土与脾为类者.引之入脾.使脾得暖气.如冬时地中之阳气.而为发生之本.真神方也.脾肾为先后天之本.调则营卫相得.血无妄出.故又主吐衄.愚谓吐血自利者尤宜之.(愚每用此方.以赤石脂一斤.代黄土如神.或以干姜代附子.或加鲜竹茹侧柏叶各四两.)

黄土汤方(亦主吐衄)

甘草 干地黄 白术 附子(各三两炮) 阿胶(三两) 黄芩(三两) 灶中黄土(半斤)

上七味.以水八升.煮取三升.分温三服.

(为先血后便者出其方.凡)下血.先血后便.此近血也.(以)赤豆当归散主之.(方见狐惑中)

尤在泾云、下血先血后便者.由大肠伤于湿热.热气太盛.以致胞中血海之血.不能从冲脉而上行.渗漏于下而奔注也.大肠与肛门近.故曰近血.

(为吐血衄血妄行不止者出其方.病患)(中之阴)气不足.(则阳独盛.逼其胞中血海之血.出于浊道.则为)吐血(逼其胞中血海之血.出于清道.则为)衄血.(须以苦寒下瘀之药降其火.火降则血无沸腾之患矣.宜)泻心汤主之.

此为吐衄之神方也.妙在以连芩之苦寒.泄心之邪热.即所以补心之不足.尤妙在大黄之通.止其血.而不使其稍停余瘀.致血愈后酿成咳嗽虚劳之根.且釜下抽薪.而釜中之水自无沸腾之患.此中秘旨.非李时珍李士材薛立斋孙一奎张景岳张石顽冯楚瞻辈.所能窥及.济生用大黄生地汁治衄血.是从此方套出.

泻心汤方

大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两)

上三味.以水三升.煮取一升.顿服之.

按、金匮所论血证.虽极精微.而血之原委.尚未明示.致后人无从窥测.余阅高士宗张隐 书.视各家大有根据.但行文滞晦繁冗.读者靡靡欲卧.今节录而修饰之.以补金匮所未及.人身毛窍之内.则有孙络.孙络之内.则有横络.横络之内.则有经焉.经与络皆有血也.其孙络横络之血.起于包中之血海.乃冲任脉之所主.(经云.冲脉于脐左右之动脉是也.脐下为小腹.小腹两旁为少腹.少腹者厥阴肝脏.胞中血海之所居也.以血海居膀胱之外.名曰胞中.膀胱居血海之内.故曰膀胱者.胞之室也.)其血则热肉充肤.澹渗皮毛.皮毛而外.肺气主之.皮毛之内.肝血主之.盖以冲任之血.为肝所主.即所谓血海之血也.行于络脉.男子络唇口而生髭须.女子月事以时下.此血或表邪迫其妄行.或肝火炽盛.或暴怒伤肝而吐者.以致胞中之血.不充于肤腠皮毛.反从气冲而上涌于胃脘.吐此血者.其吐必多.吐虽多而不死.盖以有余之散血也.其经脉之血.则手厥阴心包主之.乃中焦取汁以奉生身之血也.行于经隧.内养其筋.外荣于脉.莫贵于此.必不可吐.吐多必死也.经云、阳络伤则吐血.阴络伤则便血.此血海之血也.(即上所言络血)一息不运.则机针穷.一丝不续.则霄壤判.此经脉之血也.(营行脉中.如机针之转环.一丝不续.乃回则不转.而霄壤判矣.是以有吐数口而即死者.非有伤于血.乃神气不续也.)然高士宗以络血经血.分此证之轻重死生.可谓简括.第有从血海而流溢于中.冲脉与少阴之大络.起于肾.上循背里.心下夹脊多血.虽不可与精专者.行于经隧.以奉生身之血并重.而视散于脉外.充于肤腠皮毛之血.贵贱不同.如留积于心下.胸中必胀.所吐亦多.而或有成块者.此因焦劳所致.若屡吐不止.或咳嗽而成劳怯.或伤肾脏之原.而后成虚脱.所谓下厥上竭.为难治也.(喻嘉言寓意草.以阿胶煮汤.送下黑锡丹.)其有身体不劳.内无所损.卒然咯血数口.或紫或红.一咯便出者.为脾络之血.脾之大络.络于周身.络脉不与经脉和谐.则有此血.下不伤阴.内不伤经.此至轻至浅之血.不药亦愈.若不分轻重.概以吐血之法治之.(如六味地黄汤三才汤.加藕节白芨阿胶黑栀子之类.)致络血寒凝.变生怯弱咳嗽等病.医之过也.总而言之.治络之血.当调其营卫.和其三焦.使三焦之气和于荣卫.荣卫之气下合胞中.气归血附.即引血归经之法也.其经脉之血.心包主之.内包心.外通脉.下合肝.合肝者.肝与心包皆为厥阴.同一气也.若房劳过度.思虑伤脾.则吐心包之血也.吐此血者.十无一生.惟药不妄投.大补心肾.重服人参.(十药神书用人参一两.顿服.)可于十中全其一二.若从血海流溢于心包而大吐.与心包之自伤而吐者有别.以由病络而涉于经.宜从治络血之法.引其归经可也.又五脏有血.六腑无血.(试观剖诸兽腹中.心下夹脊包络中多血.肝内多血.心中有血.脾中有血.肺中有血.肾中有血.六腑无血.)吐心脏之血者.一二口即死.吐肺脏之血者.形如血丝.吐肾脏之血者.形如赤豆.五七日必死.若吐肝脏之血.有生有死.贵乎病者能自养.医者善调治尔.脾脏之血若罗络.即前咯血是也.(按.此脾络血.非脾脏血也.有因腹满而使血唾者.为脾虚不能统摄也.)凡吐血多者.乃胞中血海之血.医者学不明经.指称胃家之血.夫胃为仓廪之官.受承水谷.并未有血.谓包中血海之血.为六淫七情所逼.上冲于胃脘而出.则可.若谓胃中有血.则不可也.

 

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