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脏腑经络先后病脉证第一

书名:《金匮要略浅注》  作者:陈修园

问曰.上工治未病.何也.师曰.(病不外邪正虚实.邪气盛则实.正气夺则虚.是邪正统于虚实中也.)(上工)治未病者.见肝(邪)(为实)病.知(已病之)(必)(未病之)脾.当先实脾.(若春之三月.夏之六月.秋之九月.冬之十二月.)四季脾王.不受邪.即勿补之.(所以然者.脏病惟虚者受之.而实则不受.脏邪惟实则能传.而虚则不传也.)中工不晓(邪实则)相传.见肝之病.不解(先)(未病之)脾.惟治(其)(不防其传)也.夫肝(虚)之病.补(其本脏之体.则)用酸.(经云.木生酸.酸生肝.遂其曲直之性也.补之犹恐不及.则用助.)(其阳必)用焦(热之药.使心旺而气感于肝也.助其阴必以)(用苦寒之药.养心液之不足.泄君火之有余.则木得其养矣.助之犹恐不足.则用益.)益用甘味之药调之.(益稼穑作甘.则用培土升木之法.其法悉备于乌梅丸之中也.若中工不解.误以)酸入肝.焦苦入心.甘入脾.(三句为克制之治.然则肝虚正治之法.当从于何处求之.以下十二句.是述中工之误.以为补)脾能伤肾.肾气微弱.则水不行.水不行则心火气盛.则伤肺.肺被伤.则金气不行.金气不行.则肝气盛.则肝自愈.(以)(为)治肝补脾之要妙也.(然则上工治)肝虚(之病)则用此(酸甘焦苦之药.按调补助益之妙.)(若治肝)(之病)则不在(治肝虚之例可)用之.经曰、(无)虚虚.(无)实实.补不足.损有余.是其义也.余脏准此.(余脏.他脏也.实者防其传.先治其未病之脏.虚者补其虚.求本脏之体用.遵经旨而治之.则得矣.)

此论五行之理.以次而传.别中上二工之治.学人当审其虚实.而分其治法焉.

按肝阴脏.论标本.挟心包之火.论表里.含少阳之气.故恶燥而复喜暖.治之之法.补用酸者.肝属木.木生酸.酸生肝.补本脏之体.顺曲直之性也.助用焦苦者.焦药性温入心.俾心气旺而感于肝也.如木得阳春之气.则欣欣向荣矣.过暖则为热.如盛夏溽暑薰蒸.枝垂叶萎.故必佐以苦寒之药.入心以清其火.养液以维其阳.阴长阳潜.木得遂其条达之性矣.肝苦急.与甘味以缓之.为调肝补土之义也.以下脾能伤肾十二句.是述中工误认克制之说.以为治肝补脾之要妙.故复申之曰肝虚则用此法.此字指调补助益而言.又曰实则不在用之.言实者当防其传.不在补虚之例.此仲师虚实并举之旨.以明正治之法也.又引经而证之曰.虚虚实实.补不足.损有余.是其义也.汉文古奥.注家往往多误.

男(元犀)按、肝与胆同居.体阴而用阳.藉胆火以为用.故内经不从标本.而从中见.金匮助用焦苦.俱入心而亦主火为用.其义一也.实者降其火.用其用.虚者补其火.助其用.别其用之不同也.知肝传脾者.肝属厥阴巽木.脾属太阴坤土.以阴传阴.侮其所胜之义也.本节先君小注中.突出乌梅丸一句.取厥阴全体之治.于群书无字中会出.是文家化境也.按厥阴篇.消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之利不止.以及便血、吐脓、烦呕、厥热等症.立乌梅丸一方.降逆止利.顺接阴阳法.破阴行阳.为传转法.借以调肝实脾.以明体用之妙也.夫以体用言之.方用乌梅酸平.入肝纳气补其体.当归苦温.入肝养血而通经.俾气血调而木得遂矣.人参甘寒.益脾中之阴.干姜苦温.补脾中之阳.令阴阳和则脾健.而邪不能侵矣.黄连黄柏.苦寒入心降火.降炎上之火.以温下寒.此为用其用也.蜀椒桂枝.焦辛入心.补阳气.散寒水.令心君旺而下交于肾.此为助其用也.妙在细辛之辛香交通上下.领诸药环转周身.调气血.通络脉.以运其枢.附子入肾.镇浮阳.暖水脏.以固其根.味备酸甘焦苦.性兼调补助益.统厥阴体用而并治之.则土木无忤矣.中工不晓此理.以补土制水.纵火刑金.则是治一脏而殃及四脏.恶在肝虚之治法哉.

夫人禀五常.(日在五气之中.而实)因风气而生长.(风即气.气即风.所谓人在风中而不见风是也.)风气虽能生万物.亦能害万物.如水能浮舟.亦能覆舟.若五脏(得和风.则)元真通畅.(其呼吸出入间.徐疾有度.上下得宜.)人即安和.(否则一失其和.则为)客气邪风.中人多死.(然风有轻重.病有浅深.虽)千般 难.(总计)不越三条.一者、(中虚人.)经络受邪入脏腑.为内所因也.二者、中实人.脏腑不受.惟外体四肢九窍.血脉相传.壅塞不通.为外皮肤所中也.三者、房室金刃虫兽所伤.(非由中外虚实感召其邪.是为不内外因也.)以此详之.病由(以此三条而)都尽.若人能养慎.不令邪风干忤经络.适中经络.未流传脏腑.即(以发汗和解之法)医治之.(则内因之病可免也.)四肢才觉重滞.即导引吐纳.针灸膏摩.勿令九窍闭塞.(则外因之病可解也.)更能无犯王法禽兽灾伤.房室勿令竭乏.(此不内外之因可免也.凡)服食节其冷热苦酸辛甘.(各适其宜.)不遣形体有衰.病则无由入其腠理.腠者.是(一身之空隙.)三焦通会元真之处.理者.是(合)皮肤脏腑(内外井然不紊)之文理也.

此以风气二字.提出全书之大主脑也.上节论肝病按虚物理用之治法.为开宗第一义.可知独重者在此.此节即畅发之.风气二字宜串讲.切不可泥旧注以八风六气板之也.六气之害人.在风尤为亲切.但五气有损无益.风则生长因之.内经云、风生木.木生肝.又云、神在天为风.又云、大气举之.佛经以风输主持天地.人得风气以生.日在风中而不见风.鼻息出入.顷刻离风即死.可知人之所以生者.风也.推而言之.木无风.则无以遂其条达之情.火无风.则无以遂其炎上之性.金无风.则无以成其坚劲之体.水无风则潮不上.土无风则植不蕃.书中切切以风为训.意者和风一布.到处皆春矣.所患者.风失其和.即为客气邪风.所以特立三因救治之法.考后贤陈无择三因方.以六淫邪气所触.病从外来者为外因.五脏情志所感.病从内生者为内因.饮食房室.跌扑金刃所伤.不从邪气情志所生者.为不内外因.而不知仲景以客气邪风为主.故不以外感内伤为内外.而以经络脏腑为内外也.

问曰.病患有气色见于面部.愿闻其说.师曰.(鼻者明堂也.明堂光泽则无病.若)鼻头色青.(为木郁克土.故)腹中痛.(又)苦冷者(为亡阳主)死.鼻头色微黑者.(为脾负而肾气胜之.为)有水气.色黄者.(脾病而生饮.为)胸上有寒.色白者.(经云.白为寒.又云.血脱者色白.若非寒即为)亡血也.设(色见)微赤.(而)(夏月火令.而见秋月金旺之)时者死.(再验之于目.目虽肝之开窍.而实五脏之精华也.)其目(直视)正圆(不转)者痉.(属阴绝阳强.为)不治.又(目)色青为(血凝泣而不流.故主)痛.(目)色黑为劳.(劳则伤肾是也.)色赤为风.(风为阳邪也.目)色黄者便难.(脾病则不运也.目)色鲜明者有留饮.(经云.水病患目下有卧蚕.面目鲜泽也.)

此言医家之望法也.通面周身.俱有色可察.仲景独取之鼻与目者.示以简要也.

师曰.(闻声之法.内经言之甚详.然握其大要.亦不过上中下三者而已.)病患(常则)语声寂然.(少阴主静之象也.猝则)喜惊呼者.(厥阴肝木.在志为惊.在声为呼.病在肝肾.为)骨节间病.(此闻声而知其为下焦病也.声虽有五脏之分.而皆振响于肺金.而转运于心苗.心苗者舌也.今)语声喑喑然不彻者.(为)心膈间病.(内经谓中盛脏满.气胜伤恐者.声如从室中言.是中气之湿也.此闻声而知其为中焦病.)语声啾啾然细而(仍)长者.(为)头中病.(此闻声而知其为上焦病也.)

此言医家闻法也.大要在此.学人由此一隅而三反可矣.

师曰.(闻声辨及呼吸.微矣.然合呼吸而辨之.不如分辨其呼之若此又若彼.吸之若此又若彼.微而又微矣.兹先就其呼之多而不与吸并言者.征其息.)(出不顺.至于)摇肩者.(为)(胸)(邪气实)坚.息(出)引胸中上气者.(为肺气不降而作)咳息.(出时有痰沫阻遏.不容气返之势.而)张口短气者(为)肺痿吐沫.

此节合下节.言闻法之最细者.先于呼吸出入之气.而辨其病之在上在下.为实为虚也.

徐忠可曰.此节三者全于呼而认其病之在心肺也.然竟不言呼而曰息者.盖出气虽大.中无小还.不能大呼.故揭出摇肩息引张口六字.而病之在呼者宛然.然不得但言呼也.

师曰.(再言其吸.若病患)(气不得下行.)(轻)(急)数.(审其腹满便硬.阻之于中.其吸气止到中焦而即返.)其病在中焦实也.当下之(令实去气通)即愈.(若中焦实而元气)虚者(不下之则无以泄其实.而机缄息.竟下之则益以伐其根.而生气亡.法为)不治.(且可由中焦推之上下.虚)在上焦者.(心肺之阳.不能下交于阴.心肺道近.故)其吸促.(虚)在下焦者.(肝肾之阴.不能上交于阳.肝肾道远.故)其吸远.(吸为收摄元气之主.促与远皆元气亏也.)(虽与中焦实而元气虚之不治者有间.而究虚在真元.)(为)难治.呼吸(之间.周身筋脉)动摇振振者.(则为形气不能相保.无论上中下虚实.皆)不治.

上节言息.息兼呼吸而言.偏重在呼也.此节不言呼而专言吸.又于吸中而分上中下虚实之辨.徐忠可谓为闻法之最细.信哉.

师曰.(两手寸关尺.统名寸口.)寸口脉动者.(弦洪毛石缓五脉.)因其(合于春夏秋冬四季之)王时而动.(其色亦应之.)假令肝王(于春.其脉当弦而)(当)青.(推之)四时各随其色.(所谓春脉弦而色青.夏脉洪而色赤.秋脉毛而色白.冬脉石而色黑.四季脉缓而色黄是也.若)(王于春.其)(当)青而反色白.(脉当弦而反浮涩.)非其时色脉.皆当病.

此言医道贵因时而察其脉色也.脉色应时为无病.若色反时.病也.脉反时.亦病也.色反脉.脉反色.亦病也.推而言之.症与脉相合者顺.相生者吉.相反者.治之无不费力也.

问曰.有(时)未至而(气)至.有(时已)至而(气)不至.有至而不去.有至而太过.何谓也.师曰.(十一月)冬至之后.(值)甲子(日)夜半.(为)少阳(所自)起.(至于正月中雨水.为)少阳(方起而出地)之时.(少)(王而万物)始生.天得温和.(此天气之常也.今)以未得甲子.(而)(气)(先)温和.此为(时)未至而(气先)至也.以(已)得甲子.而天(气犹)未温和.为(时已)至而(气)不至也.以(已)得甲子.而天大寒不解.此为(时已)至而(应去而)不去也.以(已)得甲子.而天温如盛夏五六月时.此为(时已)至而(至之)太过也.(由此推之.冬至后值甲子日起.少阳六十日.阳明六十日.太阳六十日.太阴六十日.少阴六十日.厥阴王各六十日.六六三十六.而岁功成.人在气交之中.有因时而顺应者.有反时而衰旺者.有即因非时异气而致病者.医者可不一一而知其由来乎.)

此一节论天气而不及医.然随时制宜之道.在其中也.尤在泾云.上之至.谓时至.下之至.谓气至.盖时有常数而不移.气无定刻而或迁也.冬至之后甲子.谓冬至后六十日也.盖古造历者.以十一月甲子朔夜半冬至为历元.根据此推之.则冬至后六十日.当复得甲子.而气盈朔虚.每岁递迁.于是至日不必皆值甲子.当以冬至后六十日花甲一周.正为雨水之候为正.雨水者.冰雪解散而为雨水.天气温和之始也.云少阳起者.阳方起而出地.阳始生者.阳始盛而生物.非冬至一阳初生之谓也.窃尝论之矣.夏至一阴生.而后有小暑大暑.冬至一阳生.而后有小寒大寒.非阴生而反热.阳生而反寒也.天地之道.否不极则不泰.阴阳之气.剥不极则不复.夏至六阳尽于地上.而后一阴生于地下.是阴生之时.正阳极之时也.冬至六阴尽于地上.而后一阳生于地下.是阳生之时.正阴极之时也.阳极而大热.阴极而大寒.自然之道也.则所谓阳始生.天得温和者.其不得与冬至阳生同论也审矣.至未得甲子而天已温.或已得甲子而天反未温.及已得甲子而天大寒不解.或如盛夏五六月时.则气之有盈有缩.

为候之或后或先.而人在气交之中者.往往因之而病.惟至人为能与时消息而无忤耳.

师曰.病患脉浮者在(关)前.(以关前为阳.)其病在表.浮者在(关)后.(以关后为阴.)其病在里.(然关后虽为里之部位.而浮却非里证之正脉.不过为表之里.而非里之里.故其病不在腹中少腹.而为)腰痛背强.(膝胫)不能行.(然形伤不去.穷必及气.此关后脉浮,可以)(其)短气而(为此证之)极也.

浮脉原主表.此于浮脉中分出表里.欲人知浮脉之变也.推之沉脉原主里.亦可于沉脉中分出表里.迟脉原主寒.数脉原主热.更无不可于迟数中分出寒热也.是亦望乎一隅而三反之.

问曰.经云、厥阳独行.何谓也.师曰.(阴阳偕行者.顺也.)此为有阳无阴.故称厥阳.(厥者逆也.阴阳独行.逆而不顺之谓也.)

此举厥阳为问答.以见阴阳之不可偏也.内经云、阴平阳秘.精神乃治.阴阳离决.精神乃绝.阴阳之道大矣哉.尤在泾云、厥阳独行者.孤阳之气.厥而上行.阳失阴则越.犹夫无妻则荡也.千金方云.阴脉且解.血散不通.正阳遂厥.阴不往从.此即厥阳独行之旨欤.

问曰.(两手)寸脉(乃心肺之部位.不见其浮.但见)沉大而(且)滑.沉则为实.(谓血之实也.)滑则为气.(谓气之实也.)(与)(并两实)相搏.血气入脏即死.入腑即愈.此(名)为卒厥.(以脏腑分其生死.)何谓也.师曰.(脏如宝藏之藏.义取深藏.实邪一入而不出.故)唇口青身冷.为入脏.即死.(腑如外府之府.本司出纳.实邪可入而可出.)如身和汗自出.为入腑.即愈.

此言邪气盛则实之生死也.尤在泾云、实谓血实.气谓气实.实气相搏者.血与气并而俱实也.五脏者.藏而不泻.血气入之.卒不得还.神去机息.则唇青身冷而死.六腑者.传而不藏.血气入之.乍满乍泻.气还血行.则身和汗出而愈.经云、血之与气.并走于上.则为大厥.厥则暴死.气复返则生.不返则死.是也.

问曰.(邪气盛则实.正气夺则虚.如脉大而滑.实邪之强有力.脏固不能当其猛矣.今卒厥.病脉不大而小.不滑而涩.尽脱去大且滑之象.因而别之曰)脉脱(是脱换之脱.非脱散之脱.但脉既脱换.虚实悬殊.入脏入腑.吉凶亦宜更易.而仍守)入脏即死.入腑即愈(之说.)何谓也.师曰.(斯说也.大旨以出阳为浅.传阴为深.)非为(卒厥)一病.(凡)百病(入脏入腑)皆然.譬如浸淫疮.从口起流向四肢者可治.从四肢流来入口者不可治.(盖以口属阴.四肢属阳.阴阳分属脏腑.脏腑二字.隐而难测.以里外二字该之.浅而易晓.吾特为丁宁曰.凡)病在外者可治.入里者即死.

此言正气夺则虚之生死也.按此因卒厥而推言百病.脉脱二字.诸家俱误解.

李玮西云、病在外二句.概指诸病而言.即上百病皆然之意.入里者死.如痹气入腹.香港脚冲心之类.

问曰.阳病十八.何谓也.师曰.(三阳之气.主躯壳之外.如)头痛.项腰脊臂脚掣痛.(六者虽兼上下.却以其在躯壳之外.故谓之阳病.病在外者.有营病卫病营卫兼病之殊.是一病而有三也.三而六之.故合为十八病也.又问曰)阴病十八.何谓也.师曰.(三阴之气.主躯壳之里.如)咳、上气喘哕咽肠鸣胀满心痛拘急.(九者虽兼脏腑.以其在躯壳之里.故谓之阴病.病在里有或虚或实之异.是一病而有二也.九而二之.故合为十八病也.然三阴三阳.六气之传变无形也.五脏六腑.脏腑之病证有形也.脏腑受风寒暑湿燥火六淫之邪.又各有气分血分气血并受之三端.六而三之.则为十八.)五脏病各有十八.合(而计之共)为九十病.人又有六(腑之病.视腑稍)微.微有十八病.合(而计之共)为一百八病.(其数各井然而不紊.至于久视伤血.久卧伤气.久坐伤肉.久立伤骨.久行伤筋.名为)五劳.(大饱伤脾.大怒气逆伤肝.强力举重坐湿地伤肾.形寒饮冷伤肺.忧愁思虑伤心.风雨寒暑伤形.大怒恐惧不节伤志.名为)七伤.(气极血极筋骨极肌极精极.名为)六极.妇人(十二瘕九痛七害五伤三因.共计)三十六病.(非六气外淫所致.均)不在其中.(学人自当分别而论也.虽然.以上所言阴阳脏腑各证.皆就人身之受邪者.分其名目.犹未就邪气之分属.而究其所以然也.大抵轻)(之)邪居上.(重)(之)邪居下.(从天得者.为)大邪中表.(从人得者.为)小邪中里. 饪之邪从口入者.(为)宿食也.五邪中人.(以类相从.)各有法度.风(为阳类而)中于(午)前.寒(为阴类而)中于暮.湿(重浊而)伤于下.雾(轻清而)伤于上.(再验之一身.)(为阳邪)令脉(缓而)浮.寒(为阴邪)令脉(紧而)急.雾(邪轻清而)伤皮腠.湿(邪重浊而)流关节.(宿)(止)伤脾胃.(而不及经络腠理.)极寒(之时.令阳内伏而不固外.病多)伤经.极热(之时.令阳浮于外.而暑热并之.汗出则络伤.病多)伤络.(合而言之.无非以类相从之理也.)

此一节由阴阳脏腑五邪之分合异同.经气时候原委.以及所当然者如彼.所以然者如此.欲学人体认于文本之外.则得矣.附录千金妇人三十六病.以备参考.十二瘕者.谓所下之物.一如青泥.二如青血.三如紫汁.四如赤皮.五如脓痂.六如豆汁.七如葵羹.八如凝血.九如青血似水.十如米汁.十一如月浣.十二如经度不应期也.九痛者.一阴中痛伤.二阴中淋痛.三小便即痛.四寒冷痛.五月水来腹痛.六气满注痛.七汗出阴如虫啮痛.八胁下痛.九腰痛.七害者.一害食.二害气.三害冷.四害劳.五害房.六害娠.七害睡.五伤者.一孔痛.二中寒热痛.三小肠急牢痛.四脏不仁.五子门不正.三因者.一月水闭塞不通.二绝产乳.三羸瘦不生肌肉.又康熙字典 字注云、读与馨同.吴医唐立三云.饪为烹调生熟之节.则 饪句.为 香可口过食之而停滞也.

问曰.病有急当救里救表者.何谓也.师曰.病(为)(者误)下之.续得下利清谷不止.(里证甚急.而)身体疼痛者.(表证亦不可缓.二者相权.)急当(先)(其下利清谷之)里.(姑且)(其表之)(体)疼痛.(若服药后)清便自调(而身仍痛)者.急当救表也.

此言证有表里之殊.治有缓急之异也.伤寒论中最详.不必多赘.

夫病(者.有平时之)痼疾.(而)加以(一时之)卒病.(卒者易攻.痼者难拔.审其先后.)当先治其卒病.后乃治其痼疾也.

前言病有表里之不同.治者权缓急而分其先后.此言病有新旧之不同.治者审难易而分其先后也.

师曰.五腑病各有所得者愈.(有得之情志相胜者.如怒伤肝.得悲而愈.悲胜怒之类.有得之时日者.如病在肝.愈于夏.喜得子气.制其胜我之类.有得之饮食者.肝色青.宜食甘.心色赤.宜食酸.肺色白.宜食苦.脾色黄.宜食酸.肾色黑.宜食辛是也.有得之自得其位者.肝病愈于丙丁.起于甲乙.心病愈于戊己.起于丙丁.脾病愈于庚辛.起于戊己.肺病愈于壬癸.起于庚辛.肾病愈于甲乙.起于壬癸是也.)五脏病各有所恶.(心恶热.肺恶寒.肝恶风.脾恶湿.肾恶燥是也.而且)各随其所不喜者为病.(何以谓之不喜.与其各有得者相反皆是.不仅以所恶为不喜也.姑即所不喜者.举一端而言之.)病有素不应食.而反暴思之.(是脏气为邪气所变.而食之转助病气.)必发热也.(若伤寒证渴欲饮水少与之法.不在此例也.)

此一节言病以脏气为本也.五脏病以有所得而愈者.谓得其所宜.足以安脏气而却病气也.各有所恶.各随其所不喜为病者.谓失其所宜.适以忤脏气而助病邪也.所得所恶所不喜.着一所字.所包者广.

夫诸病在脏.(法宜攻下.而阳明入腑则不传.腑犹脏治也.若果实在肠胃.虽十日不更衣.无所苦.谓不宜急下也.而惟阳明少阴中.有急下之证.夫曰急下.似当直攻而无疑矣.然攻之一法.最为元妙.若)欲攻之.当随其所(同中)(其所独)而攻之.(阳明中得其急下三证.一曰六七日.目中不了了.睛不和.一曰阳明病发热汗多者.一曰发汗不解腹满痛者.此急防其悍气盛而阴绝也.少阴中得其急下三证.一曰少阴病得之二三日.口燥舌干者.一曰少阴病自利清水.色纯青.心下必痛.口干燥者.一曰少阴病六七日.腹胀不大便者.此急防其火不戢将自焚也.)(所得者不在可攻之例.第见其)渴者.(即论中所云.少阴病.下利六七日.咳而呕渴.心烦不得眠者是也.阳明病.脉浮发热.渴欲饮水.小便不利者是也.二证均)与猪苓汤.(寓育阴于利水之中.则热从小便去.而渴亦止.此与攻下法相表里也.)余皆仿此.

此一节言邪之在脏者宜攻.而攻法之神妙者.在于随其所得四字.徐忠可顺文敷衍.绝无发明.尤在泾以水血痰食.添出蛇足.二君皆未得言中之旨.

 

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