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皮质醇增多症 中医疗法大全

2012-08-20 10:51:14

皮质醇增多症在中医中无相应的病名,根据本病的临床表现,有人提出本病属肾实证。有关肾实证,在古代医籍中论述很少,其病机、治疗均不多见,有些记载,符合本病的某些症状,但与本病不能完全等同,如孙思邈曰:“肾邪实则精血留滞而不通。”刘河间曰:“肾实精不运。”叶天上立“精瘀”一证。

皮质酸增多症是由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素(主要是皮质醇)过多所致。于1932年由GUShing首先予以描述,故又称为柯兴氏综合征。临床特征为多血质外貌、满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮;高血压、骨质疏松等。导致肾上腺糖皮质激素分泌过多的原因,主要是垂体腺癌,其次为肾上腺皮质腺瘤或癌肿,少数是肾上腺以外的肿瘤分泌异位ACTH,其中以肺癌居多。

现代首先以中药治疗皮质醇增多证的报道见于1959年,运用龙胆泻肝汤合平胃散加减治疗本病。然而,在此后至80年代初的20多年中,用中药治疗本病仅见10例报道,此间,有用龙胆草为主治疗本病的个案报道,并认为疗效写龙胆草的关系最密切。对病因病机的讨论,主要在肾实,此“实”乃指’旨精空聚过甚,精塞血瘀为病。近年日本学者连续使用激素制作“激素性瘀血”的病理模型,即源于此。80年代以后,治疗方面以大承气场为主,并加入黄精、龙眼草等药,经过多次的临床重复睑证,确有很好的疗效。

在获取临床疗效的同时,实验研究也逐步展开,通过实验室检测手段对垂体肾上腺皮质功能、嗜伊红细胞直接计数及尿糖;血糖、葡萄糖耐量等检查,认为中药荡涤实热,破散气血之结聚,调畅气机对下丘脑一垂体——肾上腺系统起到较为缓慢的抑制和调节作用,其确切机理有待于进一步研究。

[病因病机]

本病为肾上腺分泌皮质醒过多所致,肾上腺在中医中虽无论述,但结合临床症候,审症求因,主要应归属于“肾实证”,其病因病机主要有下列几种因素:

肾精变聚肾主藏精,既藏本脏之精,又藏五脏六腑之精。本病是为肾实,为肾精之空聚过甚。其一,精血同源,精室则血瘀,病者于股腹可见紫纹斑斑;其二,肾生殖,肾精空聚而致女子毳毛丛生,有男性化之表现,且精变不运却又使妇女经少经闭;其三,肾主水之开阖,肾实,既可使“下焦壅闭”广前后不通”,大便干燥秘结,又可使水湿内聚而发为胖肿。

相火偏旺肝肾寓有相火,相火为人身之动气。但相火易亢,是为邪火,而成元气之贼,即《黄帝内经》之肾火。本病所见之烦躁易怒、睡眠不宁、头痛、高血压、毳毛增生、皮肤红润、多血质,皆为相火偏旺之象征。相火过旺,少火变为壮火,壮火食气,耗损真阴,而致气阴两虚之变,可出现头昏耳鸣,腰酸膝软,手足心热,阳痿经闲诸症。

痰湿蕴积本病以向心诠肥胖,满月脸为临床主要特证,而“肥人多痰湿”,故痰湿蕴积乃是本病之主要病理。肝气郁滞,疏泄失司,或脾阳失健,运化无度,皆可致疾湿蕴积。痰湿既成,其胶粘滞涩于体内,又多为实证。

脾肾阳虚脾肾阳虚之病机,本病中并不占主导地位,但久病必虚,故多见于病之后期,一是肾精壅聚日久,阴盛则阳衰,且痰湿凝结又阻遏气机,而致肾阳不足,脾阳月衰;二是过用激素,遏制肾上腺皮质之机能发挥,甚至导致肾上腺皮质萎缩,阴病及阳,而致阳虚,故此虽可见满月脸等痰湿变盛之象,但其面皱虚浮,恶寒喜暖,头晕乏力,四肢消瘦,心慌汗泄,阳痿不举,性欲减退,骨质疏松,均是虚衰之征。

总之,本病以肾实证为临床主要表现,其既可是肾精变聚之病理,又有相火偏亢之表现。痰湿偏盛则有肝郁夫疏及脾肾阳虚之病机,故临床当审症求因。

[辩证分型]

以中医药治疗皮质醇增,多症的报道,大都是以方药立论,尚未见辨证分型的论述。有以黄精、大承气汤加味治疗,皆定为“肾实证”;有辩证为燥热内扰,胃肠实滞;亦有诊断为肝肾阴虚或肝火内盛;此外尚有脾肾阳虚及瘀血证等。因此,本病在临床辨证中既有虚实之异,又有病涉肝、脾、肾脏之不同。大体可分为以下四型:

1.肾实精史形体丰满,面部红润,形如满月,皮肤绷急,憋胀不适,脘腹满闷,牵胀引背,腰碳酸痛,大便干结,经少或经闭,毳毛增多,可伴头昏胀痛,烦躁失眠,易饥多食。苔少薄黄,脉数有力。

2.阴虚火旺头痛昏胀,神情烦躁,寐少梦多,心悸汗多,口渴便秘,体胖乳胀,面红肤薄,毛发粗浓,手足心热,喜凉恶热,大便干结,月经闭止。舌红苔少,脉弦沉数。

3.肝郁痰浊体丰形肿,肤薄光亮,按之可陷,胸闷腹满,心悸气短,溲少便干,头昏作胀,神疲嗜睡;神情困顿,郁闷寡欢,经少经闭,不孕不育。舌苔白腻,舌体胖大,脉沉弦滑。

4.脾肾阳虚面眈虚浮,头昏乏力,恶寒喜暖,神疲肢软,心慌汗泄,纳差少食,便少搜多,阳痿不举,性欲减退,毛发色枯,骨软疏松。苔薄舌淡,脉沉濡软。

本病凡由垂体或肾上腺腺瘤所导致者,临诊以肾实证及阴虚火旺型居多,但若久病木愈则可向痰浊型及阳虚型转化。由外源性服用激素所致者,初期多见阴虚火旺,久则向阳虚型演变,故辨证分型之中也寓有疾病的分期。

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皮质醇增多症的经络疗法

(1)经络疗法 治皮质醇增多症

取大:主穴。背俞穴。配穴:曲池、足三里、三阴交、气海、关元等。

操作:参照赤羽氏“知热感度测定法”确定病变经络,然后取相应背俞穴,作穴位注射,其他按症状配穴。抽取维生素B1、B6、B12,或当归注射液、红花注射液等2毫升,以5号长针头刺人皮肤,向脊椎方向作85度角刺入,出现麻胀感时,注入药液,左右各1毫升,虚证者缓慢推药,实证合快速推药。每日1次,10天为一疗程。休息3-5天后,再作“知热感度”测定,确定新的病变经络,继续治疗,可连续10疗程以上。

疗效:上法配合中西药综合治疗14例,满意3例,进步11例,总有效率为100%。

其他措施

肾上腺切除。肾上腺肿瘤一般都进行手术切除,但切除不足则无效或复发,一般以切除80%-90%为宜,大于90%则容易发生肾上腺功能低下之Nelson氏综合征。

垂体下丘脑部位放射治疗,60年代后,开展60钴丙种射线照射,20%-30%的病人可获症状缓解或基本痊愈。

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皮质醇增多症的中药分型治疗

1.疗效标准

本病之疗效判断,据北京和天津两地有关学术座谈会纪要拟定的标准,定为以下三级; 

满意:症状和体征消失,尿17羟皮质类固醇或血浆游离皮质醇恢复正常。

进步:症状和体征部分消失,尿17羟皮质类固醇下降。

无效:治疗前后无明显改变;

2.分型治疗

(1)肾实精壅

治法:泻肾泄浊。

处方:大黄6克,芒硝6克(冲服),厚朴6克,枳实6克,何首乌15克,龙胆草15克,黄精15克。

加减:紫纹明显加当归、丹参;夜眠不实加炙远志、酸枣仁;心烦不宁加天竺黄、莲心。

用法:每日1剂,水煎2次,滤取药计300-400毫升,分3次空腹温服,每次冲服芒硝2克,每周服药5剂,停服2天,连续治疗8周,休息2周,为一疗程。

疗效:以本方为主,共治疗24例,满意17例,进步6例,先效1例,总有效率为95.83% 。

常用成方:大承气汤、泻肾汤、泻肾大黄散。

(2)阴虚火旺

治法:滋阴潜阳,清泻相火。

处方:知母10克,黄柏8克,生地20克,枸杞12克,山英肉6克,黄精20克,丹皮12克,龙胆草9克,钩藤12克,丹参20克,菊花9克,夜交藤9克。

加减:心烦不宁加炙远志、酸枣仁;头痛昏胀加石决明、罗布麻;大便干结加郁李仁。大黄;口苦咽干加黄芩、石斛;紫纹明显加桃仁、红花。

用法;每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:治疗5例,满意3例,进步2例。

常用成方:龙胆泻肝汤、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、青原汤。

(3)肝郁痰法

治法:疏肝解郁,化痰利法。

处方:柴胡10克,枳实10克,厚朴10克,党参15克,白术10克,法半夏8克,陈皮8克,茯苓15克,泽泻15克,丹参20克,生山植10克,生地20克。

加减:头痛头晕加川芎、菊花;口苦心烦加龙胆草、磁石;大便干燥加郁李仁、大黄;紫纹斑斑加川穹、赤芍;胸闷气郁加香附、佛手片;肢软肉萎加当归、杜仲;湿郁化热、苔黄加竹茹、黄芩;兼肝肾阴虚加黄精、白芍。

用法;每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:治疗29例,满意9例,进步20例。

常用成方:小柴胡汤、逍遥散、积实消痞丸、泻肾赤获警散、桂枝获警丸、五苓散。

(4)脾肾阳虚

治法:温补脾肾。

处方:附子10克,炙黄茂20克,党参15克,白术10克,裁等15克,陈皮10克,姜半夏10克,大腹皮10克,苡仁20克,干姜6克,红枣4枚,炙甘草6克。 

加减:形寒怯冷加肉挂、鹿茸;阴阳两虚加黄精、麦冬、生地;阳虚汗泄加牡蛎、龙骨;腹满便秘加木香、槟榔;紫纹隐现加丹参、川芎;阳痿不举加仙茅、巴戟天;经少经闭加当归、熟地。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:治疗2例,均为进步。

常用成方:真武汤、参苦白术散、苓挂术甘汤、挂附八味丸。

3.专方治疗

(1)黄精大承气汤加味

组成:大黄6克;芒硝、厚朴、积实各6克,首乌、龙胆草、黄精各15克。

用法:水煎服。每剂分3次空腹内服,每周服药5剂,治疗8周后,休息2-4周为一疗程。

疗效:共治疗7例,2--6个疗程后,满意6例,进步1例。一年后随访5例,其中复发1例。

(2)枳实消痞丸

组成:枳实15克,厚朴10克,党参15克,白术10克,莱菔子15克,泽泻10克,山楂30克,首乌30克,大黄15克。

加减:头痛头晕加川芎10克,菊花10克;大使干燥难解加芒硝15克(冲服)。

用法:每日1剂,水煎至200-300毫升,分2次服。

疗效:经2-4个月治疗,3例肥胖明显消退,血脂降至正常。

4.老中医经验

陈慈煦医案

张X,男,26岁。因发现高血压6年,善饥、肥胖1年,于1977年2月28日人院。6年前突感头昏,经检查发现高血压,此后经常头昏,血压一股在150-170/100-120毫米汞柱。于1976年2月后出现善饥多食,体重迅速增加,大腿内侧出现紫纹,尿,17羟类固醇17.7-31毫克/24小时;大剂量地塞米松抑制试验:尿17羟类固醇由24.4毫克下降至0;腹膜后充气造影:肾上腺密度增高;X线照片:腰椎骨质疏松,蝶鞍正常。诊为“肾上腺皮质增生”,来予特殊治疗。人院时症见头昏头痛,人夜尤甚,耳鸣腰酸,手足心热,心烦多汗,眠差梦多,阳强易举,遗精,胸闷,口苦,善饥而不敢多食,短气无力,形体肥胖,毛发浓盛,面色红润。舌质淡胖而嫩,苔中黄,脉沉细。检查:血压140-160/90-110毫米汞柱,体重80公斤,略呈向小胜肥胖,下腹壁及大腿内侧有紫纹,面部微肿,心肺、腹部无特殊,小便常规阴性。证届三焦相火偏旺,肝胆火盛,气阴两虚。拟从肝胆清泻相火,兼益气非阴。

处方:龙胆草9克,夏枯草15克,菊花12克,钩藤12克,珍珠母31克,夜交藤31克,丹参12克,黄精15克,太子参。31克,女贞子12克,旱莲草12克。有时加入知母、丹皮、泽泻。续断、杜仲、牛膝、沙参、五味子等。

服药2个月,饮食正常,体重减轻,紫级消失,尿17羟类固醇15.37毫克/24小时。续服原方,共治疗半年,体重74公斤,体型正常,血压120/90毫米汞柱,尿17羟类周醇9.8毫克/24小时,X线照片示腰椎骨质疏松消失,达基本治愈。于1979年1月22日复查;24小时尿游离皮质醇72微克;血皮质醇上午8时为11.5毫克,下午5时为2.5毫克,节律正常;空腹血糖81毫克。

按:本例以高血压为首要表现,继之肥胖,体重迅速增加,大腿出现紫纹,经检查符合柯兴氏综合征。中医诊为三焦相火偏旺,实则有肝肾阴虚之兆,故治疗除以龙胆草等清泻相火外,兼以黄精、珍珠母、女贞子、旱莲草等滋养肝肾,诸症渐次缓解,1年后随访,测血皮质醇已恢复昼夜节律,提示内分泌机能已恢复正常。

5.用药规律

据1976年至1989年的12篇临床资料报道共36例,共计使用64味中药,用药额度较高者28味。用药规律如下表:

从上表分析,中药治疗皮质醇增多症,用药相对集中,临床使用最多的第一组药是大承气汤组方及黄精、龙胆草。大承气汤是峻烈泻下的方剂,乃本着“实则泻之”的治则使用,通过临床观察,认为可能是对肾上腺皮质功能呈现缓慢的抑制作用,对垂体及肾上腺腺癌增生有改善作用。黄精乃滋阴药物,从药理研究,其对肾上腺引起炉血糖过高呈显著的抑制作用,并有降压作用,对肾上腺皮质机能力进引起的脂肪、糖代谢紊乱发挥改善作用。龙胆草是清泻相火之要药。{医宗必读)曰:“泻肝即所以泻肾。”故陈氏认为疗效归功于此,但这仅是理论上的推断,确切机理有待进一步实验研究证实之。第二组药是滋肾、健脾、疏肝类,治疗肝肾阴虚、脾肾阳虚甚为合拍,其中柴胡一味,据{国外医学)报告可减轻激素的副作用,有人以小柴胡汤加减治疗皮质激素副作用所致的柯兴氏综合征25例,均奏效,也证实了柴胡的作用,可进一步开展临床研究。

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