首页 > 中医书 > 中医古籍 > 医理真传 医理真传卷四

杂问

书名:《医理真传》  作者:郑寿全,字钦安 朝代:清

问曰:吐血一症,其阳虚乎?其阴虚乎?

答曰:吐血一症,其要有三:有阳虚者,有阴虚者,有因外邪阻滞者,不可不知,亦不可不辨也。夫人身不外气、血两字,气为阳,天也、夫也;血为阴,地也、妻也。男正位乎外,女正位乎内,阴、阳自然之定理,气、血相依而行,气法乎上,血法乎下,流通无滞,均平不偏,何吐血之有乎?至于吐血,乃气机之逆也。阳虚之逆血者,缘由阳气衰弱,不能统血,阴气太旺,势必上僭,渐干清道,以致外越,如今之懦弱丈夫,不能约束其妻也。阴虚之逆血者,由于阳气独旺,阳气过旺,势必上冲,冲之过节,血亦因而外越,如今人之丈夫酷烈,而妻不敢安其室也。外邪阻滞之逆血者,或因风、寒之邪,阻其升、降之气机,而循行经络之血液,失其常度,或留胸膈,或停胃口,一触即发,血故外越。如沟渠之水,流行自如,忽从中闸定,上流欲下之水,势必逆行上涌,亦气机自然之理也。又曰:吐血三要,已得闻矣,敢问三要之症,如何辨认?如何施治?曰:凡阳虚吐血之人,言语无神,脉息无神,面色无神,气衰力竭,困倦喜卧,不思饮食,咳多清痰,又须审察上、中、下三部,何处病情独见,便可按法治之也。法宜辛甘化阳之品,调其中土,扶其元阳,如甘草干姜汤、理中、建中之类。阴虚吐血之人,言语有神,面色有神,脉息有神,吐虽多不觉其病,咳多胶粘之痰,又贵察其上、中、下三部,何处病形独现,便可识其脏腑之偏,而用药自有据也。法宜苦甘化阴之品,如泻心汤、导赤散、鸡子汤(即《伤寒论》黄连阿胶汤)之类。风寒阻滞而吐者,必现发热、头疼、身痛,脉浮或紧,看定提纲,按法治之。法宜升散清凉为主,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤之类。桂、麻、建中、理中、甘草诸方,见阳虚门;泻心、导赤、鸡子诸方,见阴虚门。

葛根汤

葛根四钱 麻黄三钱 甘草二钱 芍药一钱 桂枝二钱 生姜三钱 大枣三枚

古方分两太重,取其直达太阳膀胱之经输,而祛邪早出也。若用以治吐血,务要果真有太阳病,项背几几,无汗恶风,与阳明合病,下利方可,不然未可轻试也。今改用分两,从俗之意,亦当察病轻重,再为酌量。

用药意解

按葛根汤一方,乃肌、表两解之方,亦太阳、阳明合解之方也。夫风寒之邪,一从肌腠而入,则为桂枝汤症,一从肤表而入,则为麻黄汤症,今以桂枝汤加麻黄、葛根,是从肌腠以达肤表,俾邪直出。太阳与阳明接壤,太阳之邪已在经输,逼近阳明,此刻阳明不病亦病也。去太阳之邪,即所以救阳明也。师取葛根,乃三路进剿之法,葛根为阳明之主药,用之以截阳明之路,而邪不敢入,又能鼓胃气上腾,足以助桂、麻发散祛邪之力,是以攻无不胜,战无不克也。吐血门中,罕用此方,此方原不治此病,设有因风、寒闭塞,以致吐血,兼见项背几几,自汗恶寒者,此方亦未始不可用也。

【阐释】本条论吐血有三因,即阳虚、阴虚、与外邪阻滞,并各就其病理、病象、治则及方药,详加论列,明白切实,易于遵循,无烦细说。惟现今独重阴虚,一见血出,红光遍地,皆谓之火。处方用药,举半都是六味地黄汤、生地四物汤,以及炒荆芥、藕节、茅根、茜草、仙鹤草、大黄、蒲黄之类,专主滋阴降火,凉血止血。近代名医曹颖甫指出用凉药之害,谓:“人之一身,惟血最热,少年血盛则耐寒,老年血衰则畏寒,血虚故也。妇人血败,虽当盛暑,亦必寒战,此其明验也。故无论吐血、衄血、便血及妇人崩漏,其体必属虚寒。至于亡血而身热,则里阴不能抱阳,阳荡而无归矣。至是而用凉血之药,十不活一,所以然者,为其阴中之阳气,一戕于亡血,再戕于凉药故也。”又谓:“吐血无止法,强止之则积为淤血,而病变不测。尝见四明某患吐血,西医用止血针止之,遂至瘀结大肠,大便不通。后用猪胆汁导下其燥粪,投之水中,化为血色。又有用鲜生地、地骨皮止之者,其人腹中常痛。”又言“丁甘仁常用附子理中汤以治血症,非深明此理者,不足与言亡血之治法也。”较郑氏阐发更详。笔者每治血症,无论其为吐血、衄血、牙血、二便血,先不分其阴阳,都先止其血,用大剂甘草干姜汤加血余炭,屡用屡效。取其辛甘化阳,苦甘化阴之用也。然后审察病情,按法治之。如李某牙齿出血,经年累月治疗,非但牙血不止,反而牙齿松动,嚼食痛,拟全拔其牙而安假牙。连服甘草干姜汤加血余炭五剂而血止。因齿属肾,继治以金匮肾气丸,续服十剂,齿牙松动及嚼食痛诸症悉愈。惟论外感风寒阻塞气机而致吐血者,宜以升散清凉为主,治以桂枝、麻黄、葛根诸方,则一再告诫,要审病确实,减轻原方分量,始可应用。一般吐血病,纯由外感而发者少,常多伏有内因,郑氏只论其大要,唐容川《血证论》,较为详实,可以参看。

问曰:大便下血如注,其有要乎?

答曰:下血之症,论因则多,论要则二。二者何?即阴、阳两字也。阴、阳即气、血,夫血固以下行为顺,是顺行其经络之谓,非妄行之谓也。阳虚之人,下血如注,是下焦之阳不足,而不能统摄也;阴虚之人,下血如注,是下焦之阴不足,阴虚则火旺,火旺遂逼血外溢也。阳虚阴虚,察脉察色,与上辨吐血法同。阳虚之下血,宜培中下之阳,方用四逆汤、理中汤,见阳虚门。阴虚之下血,宜培中下之阴,方用泻心汤、六味、补血汤(即六味地黄汤、当归补血汤),见阴虚门。或又曰:粪前血、粪后血,何谓也?曰:粪前血者,循行大肠之血失度也;粪后血者,脾胃之阴失度也。亦不必细分,总在这粪之、溏,以判肠胃之虚、实,又要察其人平日起居,外形之有神无神,而虚、实自判也。先血而粪者,胃火旺而致也,人参白虎、麻仁丸可用;先血而粪溏者,脾不摄血也,理中、建中可用;粪而血后来者,心火旺也,导赤散可用;粪溏而血后来者,心血之虚也,补血汤、参枣汤可医。仲景以先便后血为远血,主以黄土汤;先血后便为近血,主以赤小豆当归散。

黄土汤

地黄八钱 白术一两 附片一两 阿胶八钱 黄芩五钱 甘草八钱 黄土二两

赤小豆当归散

赤小豆三升、即小红豆,非太极豆。 当归十两

用药意解

按黄土汤一方,乃先、后并补之方也。夫先便后血,是脾阳之衰,补脾必先助火,故用附子以壮元阳而补脾阳,又以白术、甘草、黄土,专助脾中之气,最妙在地黄、阿胶、黄芩,甘寒苦寒,以滋脾中之阴,水土合德,火土生成,不寒不燥,乃温和之妙方,可使脾阴立复,而无漏血之虞,何忧此病之不除哉!

按赤小豆当归散一方,乃解毒清热之方也。病人既先血后便,是湿热蕴酿已在大肠,而不在脾胃,大肠血液为热所伤,失其常度。当大便欲出,气机下行,而肠中之血,不啻若沟渠之水,得一团土草以赶之,而流行不已也。此方重在赤小豆,以清肠中之湿热,又佐以当归活血行气之品,自然病可立瘳。仲景又立此方于狐惑门,详《金匮要略》。

【阐释】本条论下血主要在察下焦之阴虚或阳虚。阳虚者宜用四逆汤,理中汤之类,以培中、下焦之阳;阴虚者宜用泻心汤、六味地黄汤及当归补血汤以培中、下焦之阴。而粪前血与粪后血,则须由粪之溏、,以判肠胃之虚、实。细析为胃火旺、脾不摄血、心血旺、心血虚四种,分别以人参白虎汤、麻仁丸、建中汤、理中汤、导赤散及补血汤、参枣汤施治。末复引《金匮》以黄土汤治远血,赤小豆当归散治近血之例,而加以申说,谓前者为先后并补,温凉并进,不寒不燥之妙方,功专在脾、胃。后者为解毒、清热、活血、行气之妙方,功专在大肠,故能对远血、近血,各擅其长,均属切要之论。祖国医学对下血,或称便血、泻血、结阴,有肠风、脏毒、远血、近血之分。近血不专在大肠,亦有小肠出血的肠炎;远血即现代医学的上消化道出血,尤以胃及十二指肠出血为多见。其主要病机不外是火热熏灼,胃、肠脉络受阻,或中气不足,脾、胃虚寒,血失统摄而溢入肠道,以致发生便血。笔者常按郑氏所析要点,及方药化裁以治此类病症,无不应手取效。

问曰:小便下血者,何故?

答曰:小便下血,其要有二,有痛不痛之分,痛则为血淋,照上治淋法治之,不痛则为尿血,多由脾中之阳不能摄脾中之阴血,流注阑门,(秘)〔泌〕清别浊之处,与水谷之湿气,同渗入膀胱,而与尿俱出,故曰尿血。饮食定然减少,人困无神,法宜理中汤加桂元,或甘草干姜汤加五味,以复脾中阴阳,自然尿血不作。若渴喜饮冷,善消食者,则为胃中风火妄动,逼血下行,法宜清胃,如人参白虎汤之类。亦有心移热于小肠,而致血下行者,法宜清心,如导赤散之类。亦有冲、任有伏热,逼血而致者,法宜清热,如赤小豆当归散,小柴胡加芩、连之类是也。学者即在上下四旁搜求病情,便可识也。

【阐释】此条先就小便下血痛与不痛分为血淋及尿血两种。血淋为五淋之一,按照前述治淋法,须以扶阳固本,交通上下为主。而尿血则有多种,务须根据全身病情,仔细判定。由于脾阳不能统摄脾中阴血,致与尿混出者,法宜调理脾中之阴阳,用理中汤加桂元,或甘草干姜汤加五味,诚属妙着。更有由于胃中风火妄动,逼血下行者,由于心移热于小肠而致血下行者,由于冲、任有伏热逼血而致者,则又宜分别以人参白虎汤、导赤散及赤小豆当归散、小柴胡加芩、连汤等施治,审因用药,头头是道,不可执一。

问曰:反胃之病,起于何因?

答曰:反胃者,胃中之气,逆而不下也。有因胃火上冲,阻其下行之机者,法宜下夺,如大、小承气等汤之类是也。有因胃阳不足,中寒顿起,蔽其下行之机者,法宜温中降逆,如理中汤加吴萸、半夏之类是也。有冲、任气逆,挟肝气而致食上逆者,法宜疏肝、降逆,如大半夏汤、小柴胡汤加吴萸、半夏之类是也。有朝食而暮吐者,下元无火不能薰蒸脾胃也,法宜补火,如吴茱萸汤、吴萸四逆汤之类是也。有食而即吐者,胃气不降,因火上冲也,法宜清胃、降逆,如人参白虎重加半夏之类是也。有为胃槁而作,贲门不展者,法宜柔润,如启(隔)〔膈〕饮之类是也。总而言之,反胃是一个逆字,虽十二经皆能致逆,不出阴阳两法,用药之妙,在人变通。

【阐释】此条论反胃这病,总由胃中之气逆而不下,细析之约有六种:一为胃火上冲;二为胃阳不足,中寒顿起;三为冲、任气逆,挟肝气而上;四为下元无火,朝食暮吐;五为胃气不降,食而即吐;六为胃槁,贲门不展。皆就其病机而分别论述其治则及方药,使人一目了然。末段谓“十二经皆能致逆,不出阴阳两法,用药之妙,在人变通。”尤为提纲挈领,示人以活法圆通之妙。笔者在临症中,见有检查为贲门癌者,实即寒凝贲门,食不得下,即以大剂附子理中汤加味治之,数剂见效。至于胃阳不足,中寒顿起,及下元无火,朝食暮吐之症,以附子理中汤加味治疗,亦常收到良好效果。

问曰:自汗、盗汗,其由何也?

答曰:自汗、盗汗者,阴、阳两虚之候也。其说有二,诸书称自汗为阳虚,盗汗为阴虚,总未畅言其旨,余特为解之。夫阳虚自汗者,是卫外之阳不足,而不能统卫外之血液也,大象从う;盗汗为阴虚,是阴不足,而阴中之火浮于外,血亦随之外出,大象从ぅ。人身立命,就是这二物。凡人昼起目张从う,则真气行于阳分,阴在内而阳在外,阳不足则不能统内之阴,故自汗出;夜卧目瞑从ぅ,则真气行于阴分,阴在外而阳在内,阴不足,则真气上浮,而液随之,故盗汗作,此二汗之实据也。自汗者法宜补阳,如建中加附子汤、芪附汤之类是也;盗汗者法宜补阴,如参枣汤、补血汤之类是也。亦有阳盛而逼阴于外者,如阳明之白虎症是也;亦有阴盛逼阳于外者,如厥阴之四逆回阳是也。汗症虽多,不出此列。

【阐释】本段谓自汗是阳虚,不能统卫外之血液,故宜用建中加附子汤、芪附汤之类以补阳。盗汗是阴虚,致血随阴中之火溢于外,故宜用参枣汤、补血汤之类以补阴,可谓握要之论。如有阳盛逼阴于外及阴盛逼阳于外之汗症,则又须分别用白虎汤以抑阳,四逆汤以回阳。汗症虽多,总不出阴阳二字,握其要点,自可随宜施治。明代张景岳谓:“不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。然则阴、阳有异,何以辨之?曰:但察其有火无火,则或阴或阳自可见矣。盖火盛而汗出者,以火烁阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。知斯二者,则汗出之要无余义,而治之之法,亦可得其纲领矣。”其所提出之治疗方剂,亦可供临症选用。

问曰:三消症起于何因?

答曰:消症生于厥阴,风木主气,盖以厥阴下木而上火,风火相煽,故生消渴诸症。消者化之速,如风前之烛,易于化烬。诸书称渴而多饮者为上消,为心包之火挟肝风而上刑于肺,肺金受克,不能资其化源,海枯水涸,不能上升,欲乞外水为援,故渴而多饮,古人用人参白虎汤以救之。心包之火挟肝风而刑于胃,胃中风火相煽,食入犹如转轮,食而易饥,故为中消,以调胃承气汤治之。心包之火挟肝风而搅动海水,肾气不能收摄,遂饮一溲二而为下消,以大剂麦味地黄汤治之。此皆对症之方,法可遵从。更有先天真火浮游于上,而成上消,浮游于中,而成中消,浮游于下,而成下消,即以辨阳虚诀辨之,法宜导龙归海,如潜阳、封髓二丹,或四逆、白通,皆可酌用。查此病缘因风、火为本,厥阴风木在下,厥阴心包在上,风借火势,火借风威,澈上澈下,而消症从此生矣。但治其火,火熄而风亦熄;治其风,风散而火亦亡。推其至极,风即是气,气即是火,以一火字统之便了,即以一风字括之亦可。风字宜活看,一年六气,即是六风,佛家以风轮主持大世界,人之一呼一吸,便是风,离风人即死,人活风犹鱼之活水,鱼离水顷刻即死,学者须知。

【阐释】此答首先阐明“消症生于厥阴,风木主气,盖以厥阴下木而上火,风火相煽,故生消渴诸症,”实即将消渴之病责之于肝,成为前所未有的本病从肝论治的理论依据。因厥阴肝木之风与心包之火,风火相煽,消化加速,故易饥易渴。风火刑于肺则化源竭,故渴而多饮,为上消;风火刑于胃则化食如转轮,故食而易饥,为中消;风火刑于肾则不能收摄,故饮一溲二,为下消。分别以人参白虎汤、调胃承气汤,及大剂麦味地黄汤治之,均属对症之方,是为正治。至于真火浮游于上、中、下而成之三消症,则多阳虚症象,即不可囿于风火一说,而须用潜阳、封髓二丹,或白通、四逆一类方剂治之,始能取效。此为郑氏的创见,特别值得重视。因本病与现代医学所说的糖尿病基本一致,尿崩症亦具有本病的一些特点,其中实有不少阳虚型病例,而一般多用传统方法治之,故不见效。笔者照郑氏所用诸方加减施治此类病症数十例,都收到良好的效果。

问曰:吐蛔之症,起于何因?

答曰:吐蛔之症,生于湿热,化于厥阴。盖以厥阴者,生生化化之首也。胎卵湿化四生,形体固属不同,推其旨归,俱从一片春风鼓荡,万物赖以化生。仲景列蛔虫于厥阴,虽道一个虫字,隐隐将天地化生万物机关,露其圭角也。要知人即百虫之长,天地包罗万物,人身一小天地,却含天地之至理。故孟子云:万物皆备于我,岂特化生一虫而已哉。故病有千端,漫云易为窥测,苟能识得阴、阳两字,而万变万化之机,亦可由此而推也。仲景剖晰三阴、三阳,配六经以明乾坤之功用,各部发病不同。此症小儿居多,由于过食生冷,损伤脾胃,脾胃受伤,不能传运水谷之湿气,积湿生热,得肝风鼓舞,而蛔虫食虫遂生矣。故曰蛔虫禀风木之气所化也。仲景立乌梅丸一方以主之。

乌梅丸

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 川椒四两 当归四两 桂枝六两 附子六两 人参六两 黄柏六两

用药意解

按乌梅丸一方,乃寒热互用,补肝燥湿杀虫之方也。夫手厥阴居上主心包,足厥阴居下主肝木,其为病消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止,此本经手足全体为病提纲。至于虫症,论其一端也。推其生虫之源,由于风木所化,仲景立乌梅丸一方,并非专为虫设,凡属厥阴之为病,皆可服也。然虫多因内有湿热,挟肝木之气而化生,木曰曲直,曲直作酸,酸乃木之味,木性喜酸,木为至阴之脏,一阳在下,其卦象为ぃ。木气不舒,一阳之气上浮,而与湿热混合,上撞则心疼,侮土则不食,吐蛔尚轻,下利为重。仲景着重乌梅,取大酸之气,以顺木之性,佐以桂、附、辛、姜、川椒,一派辛热之品,导一阳之气下降,又能温中杀虫。复得连柏泻心包无形之热,更兼燥湿,苦寒药品,惟此二味,能清能燥。继以参归,滋养脾阴,庶几虫去而中土立复,厥阴之气畅达而无滞机矣。

【阐释】本段所述蛔虫起因理论,诚为历史局限,不免过时。但乌梅丸古方,确有治蛔之实效。郑氏谓为寒热互用,补肝燥湿杀虫之方,桂、附、辛、姜温中,乌梅、川椒杀虫,连柏泻热燥湿,参归滋养脾阴,使虫去而正复,从整体观点施治,深得仲景立方之精义。郑氏在《医法圆通》中谓:“厥阴阴极生阳,故多寒热错杂,……乌梅丸并非专为虫设,凡厥阴一切症侯,莫不备具。”因其能治寒热错杂,阴阳升降失调的吐蛔、下利、疼痛诸症,直至现在,一般医家仍认为是寒热并用、温补兼施,扶正驱蛔的首选方。尤以治疗胆道蛔虫病,能起到驱虫、止痛、解痉、除烦、抗感染的协同作用,效果显著,治疗慢性菌痢、慢性肠炎、及蛔虫性肠梗阻,疗效亦佳。更有用本方加贯仲炭、棕炭以治寒热错杂之崩漏症,亦取得满意效果,更远远超出厥阴的范围了。笔者曾取本方之乌梅、川椒加雷丸、榧子、榔、鹤虱、苦楝子、使君子、青皮,以加强杀虫能力,用治各种虫症,均有著效。

问曰:癫痫起于何因?

答曰:癫痫二症,缘由先天真阳不运,寒痰阻塞也。夫癫者,神之乱也,痫者,痰之阻也。二症大同小异,癫者言语重复不止,痫者不言不语若痴。按人身立命,无非活一口真气,真气一足,万窍流通,一切阴邪,无从发起,真气一衰,寒湿痰邪顿生,阳虚为痰所扰,则神志不清,顽痰流入心宫,则痫呆并起。古人立五痫之名,因其有作羊犬猪牛马声之情形,以决痫之由来也。以余所论,真气衰为二病之本,痰阻是二病之因,治二症贵宜峻补元阳,元阳鼓动,阴邪痰湿立消,何癫痫之有乎?

【阐释】癫痫是神经性疾病,发作前常有头痛重,神思不安,身体违和等预兆,临发时多有幻视幻听、面色苍白、心悸、发汗等症状。随即突然丧失意识,卒倒,常发出如羊猪马声等大声怪叫,陷于人事不省,全身发强直性拘挛,稍后即转变为间代性痉挛,全身肌肉剧烈抽搐,口吐白沫,甚至大小便失禁,颜面发绀,出冷汗,约数分钟即入昏睡状态。因发作时有五种怪声,故有五痫之名。未发时则健康如常人,但多次发作后,常有精神异常,智力减退,性情暴躁,甚至变为痴呆。郑氏推其本因为真气不足,寒痰阻塞,治宜峻补元阳,原则是正确的。至于实际治疗,则须视具体情况而定。

问曰:病有关有格,何也?

答曰:关格者,气之有升无降也。前贤云:上不得入为格,下不得出为关,为中枢不运所致。又云:食不得入,是有火也;下不得出,是有寒也。喻嘉言先生之进退黄连汤,即可用于此病。余谓上不得入,胸有逆也;下不得出,火不降也。人身以气血两字为主,气机运转,百脉流通,关窍开阖有节。今病人气机有升无降,全是一个逆字为主。食不得入,未必尽皆是火;下不得出,未必尽皆是寒。务要审察的确。若唇口红活,舌黄喜冷,脉息有神,精神不倦,则是阳旺火逆,以致气之有升无降也,但去其火之逆,则气机自然下降,气机降而下窍自开也。若病人唇口面舌青白无神,则为阴气上干为逆,阴盛则阳衰,即不能化下焦之阴,故下窍闭而不开也。火逆而致者,法宜泻火,以大承气汤主之。阴寒上逆而致者,法宜温中降逆,以吴萸四逆汤主之。

【阐释】关格之病,由于气之有升无降,致上不得入,下不得出,纯属气血不调,逆而不降。但须分别阴阳,阳旺火逆者,法宜泻火,治以大承气汤,阴寒上逆者,法宜温中降逆,治以吴萸四逆汤,是为正治。喻嘉言之进退黄连汤,由干姜黄连人参桂枝半夏大枣六味组成,进法用生药,性较强烈,退法用熟药,性较温和,主要是用黄连引诸温热药以通调周身气血,使升降平衡而关格自止。

问曰:怔忡起于何因?

答曰:此心阳不足,为阴邪所干也。夫心者,神之主也,心君气足,则百魅潜踪,心君气衰,则群阴并起。今病人心内怔忡,怔忡者,不安之象也。阳虚之人,心阳日亏,易为阴邪所侮,上侮故心不安,觉有忡之者,忡乃自下而上之谓,明明阴邪自下而上为殃,非大补心阳不可,方用桂枝龙骨牡蛎汤,再重加附子。亦有水停心下而作悸者,悸亦心动不安之貌,与怔忡相同,怔忡重在心阳不足,悸则重在水停心下,必有水声为据。水停甚者,心下痛峻,仲景主以十枣汤,悸而不痛,芩桂术甘汤,悸而兼喘咳者,小青龙汤。芩桂术甘汤见阳虚门。

桂枝龙骨牡蛎汤

桂枝一两 白芍六钱 龙骨四钱 牡蛎四钱 甘草二钱 生姜五钱 大枣六枚 附子四钱

十枣汤

芫花二钱 甘遂一钱 大戟一钱 大枣十枚

小青龙汤

麻黄六钱 白芍六钱 细辛六钱 干姜六钱 甘草六钱 桂枝六钱 半夏半升 五味半升

用药意解

按桂枝龙骨牡蛎汤一方,乃调和阴阳,交通上下之方也。夫此方乃桂枝汤加龙骨、牡蛎耳。桂枝本方,乃调和阴阳之第一方,凡气血不调之人,外感易生,内伤亦易生,仲景立此方内外通治,不专重在发汗一节也。果有外邪伤及太阳营、卫,闭其气、血外出之机,遏郁而为热为疼,取此方协和阴阳,鼓动运行之机,俾外入者,仍从外出,故一汗而病可立解。若无外邪,而用桂枝汤,必不出汗,何也?气机原未闭塞,血液畅流,何汗之有?此方本意,非专为太阳而设,实为阴阳不调而设,要知阴阳调和之人,六邪不侵,七情不损。阳不调之人,必有阳不调之实据,以辨阳虚法辨之;阴不调之人,必有阴不调之实据,以辨阴虚法辨之。阳不调之人,用此方,桂、甘、姜、枣宜重,稍加白芍以敛阴;阴不调之人,芍药、甘、枣宜重以调阴,少加桂以宣阳。阴阳两不足之人,分两平用,彼此不偏,此立法之苦心,亦变通之道。如大、小建中与此方,皆桂枝汤之变局也。识得阴阳至理者,始信余非妄说也。今加龙、牡二物,又加附子,以治怔忡,取龙、牡有情之物,龙禀阳之灵,牡禀阴之灵,二物合而为一,取阴、阳互根之意,加附子者,取其助真火以壮君火也。君火壮而阴邪立消,怔忡自然不作矣。此方功用最多,治遗精更妙,世人谓龙、牡精,失二物之性,并失立方之意也。

按十枣汤一方,乃决堤行水第一方也。本方原因风寒伤及太阳之气,太阳主寒水,气机闭塞,水道不利,逆行于上,聚于心下,水火相搏,故作疼,非五苓散可治。盖五苓之功独重在下,此刻非直决其水,为害匪轻,故取芫花、大戟、甘遂三味苦寒辛散之品,功专泻水行痰。又虑行之太烈而伤中。欲用甘草以守中,甘草与甘遂相反,用之恐为害。仲景故不用甘草,而择取与甘草相同而不与甘遂相反者,莫如大枣。大枣味甘,力能补中,用于此方,行水而不伤中,逐水而不损正,立法苦心,真是丝丝入彀之方也。

按小青龙一方,乃发汗、行水之方也。因太阳表邪未解,以致水气不行,聚于心下,为咳、为喘、为悸,是皆水气上逆之咎也。今得麻、桂、细辛,发太阳之表,行少阴之水,(甘)〔干〕姜、半夏、五味,降上逆之水下行,甘草补土,白芍敛阴,最为妥切。此方重在解表,表解而水自不聚,以龙名汤。是取麻黄轻清发汗行水,如龙之得雨水而飞腾变化莫测也。岂果若龙哉?

【阐释】此段所论,都属心脏病。怔忡不安为心阳虚,宜治以桂枝龙牡加附子汤,以大补心阳。心悸不安则有三种情况,由于水停心下而痛剧者,宜治以十枣汤;悸而不痛者,宜治以苓桂术甘汤;悸而兼喘咳者,多由外感表不解,故宜治以小青龙汤。郑氏对此数症之病因病理及处方、用药之深义,均有精辟的解说,发人深省,尤其论桂枝汤调和阴阳之用法及变通之道,诚如所云,须识得阴阳至理,始信其言之不谬。笔者每用桂枝加龙、牡、附子汤以治心虚怔忡,遗精及失眠等病,常获得显著疗效。又曾治一冯姓病人,腹大如鼓,能听见水响,用峻剂十枣汤,一服而解大小便半桶,腹鼓胀顿失,继以独参汤善其后。至小青龙汤,系麻桂合方后的加减方,应用颇广,除治此病外,又能治咳嗽、哮喘、痰饮诸病。

问曰:妇女另列一科何也?

答曰:男子禀乾之体,女子禀坤之质,乾主施化,坤主生成,以其有胎前、产后、经期之殊耳。余病皆同,惟此三者,动关生死,不可不知,不可不亟讲也。先以经期言之。经期者何?经者常也,期者信也,女子二七而天癸至,经脉始通,经血一月下行一次,以象月之盈而缺,缺而复盈,循环不已。但人之禀赋不齐,盛衰损伤不一,故有先期而血即下行者,气之有馀也,气有馀便是火,法宜清热。有后期而血始下行者,气之不足也,气不足便是寒,法宜温中。中也者,生化精血之所也,言调经之大主脑也。他如经水来而色淡者,火化不足也,法宜补火;经水来而黑紫块者,火化太过也,法宜清热;经来过多而心烦者,血骤虚也,法宜养血;经来少而腹痛者,气之滞也,法宜调气;经行衍期,淋漓不断者,气衰脾弱,不能统约也,法宜甘温扶阳;经过后而腹空痛者,气血之骤虚也,法宜调和气血;当期过月而不行者,有妊有不妊也,妊者不必治,不妊者经之闭也。闭者宜开,因气而闭者,法宜行气;因寒而闭者,法宜散寒;因热而闭者,法宜清热;因血枯而闭者,法宜补血。病原不一,审其因而治之。至于带下、崩、漏,妇女之大症也,十有八九。带分五色,不出阴阳,照阴阳辨法治之。凡带症之脉,余阅之甚多,往往两寸浮大无力。两关、两尺细微甚者,是阳竭于上,而下元无火也,以温中回阳法治之多效。有两寸大实有力,两关滑而两尺细者,心肺移热于下,脾湿下注也,以除湿、清热法治之甚效。崩症与漏症有别,漏者病之浅也,亦将崩之兆也,崩者势大而来如决堤,漏则势小而淋漓不止,二症俱当照阳虚、阴虚辨法治之,便得有馀不足之机关也。至于逆经而吐血者,照上吐血条法辨之,治法自在其中矣。胎前者何?以其夫妇交媾,精血凝聚,二五合一,具生生化化之道,人之性命有始基矣,故曰胎。俗语云:“胎前不宜热”,此语举世信之,而不知非确论也。夫坤厚载物,全赖二气维持,一动一静,阴阳互相化育,元阴化生五脏,合包络则为六也,元阳化生六腑,合之则为十二官也,故曰阳六六,阴六六.阳六六,即乾为天卦,阴六六,即坤为地卦。乾坤化生五行,五行不出二气之中,二气不出五行之内,故曰天数五,地数五。婴儿在母腹中,母呼亦呼,母吸亦吸,十月功圆,性与命立,打破一元,坎、离立极。未生以前,寒、热各别。胎寒不温,胎亦易损;胎热不清,胎亦易堕。以此为准,经旨方畅。前贤有逐月养胎之说,其实在可从、不可从之间。以余细维,阴、阳合一,养于坤宫,此刻十二经经血,无时无刻不在,真不啻北辰居所而众星拱之也。其中有恶阻者,胎初凝结,养于坤宫,土气卒然不舒,故生呕吐等情,法宜温中而行脾气。有子眩者,胎气之上逼也,法宜平气。有子满者,气之壅也,法宜破滞行气。有子者,胞胎压少阴连舌本之脉络也,法宜升举胎气,如不应,生娩自能言。有子鸣者,因卒伸手取物,母之呼吸,骤不与婴儿接也,法宜掬身片刻以就之。有腹痛小便点滴不出者,胞胎下压膀胱之腑也,法宜升举。有胎尚漏下血者,审是火逼而下行者,法宜清火;审是元阳不足而不能收束者,法宜补阳。有子肿者,水停而不行也,法宜化气行水。有子嗽者,肺气为胎火所逼也,法宜清胎热。有胎不长者,母之气血不足也,法宜大补气血。有挟食而吞酸者,法宜消食。有因外邪闭塞而大热身痛者,照外感六经法治之。有吐泻交作而胎不安者,法宜温中。有大渴饮冷,讠严语、大热、汗出、便闭者,法宜攻下。有身冷汗出,人事昏沉,精神困倦,喜极热汤者,法宜回阳。胎前诸症,略举数端,学者宜留心讨究。产后者何?以其婴儿下地,周身百脉开张,努力送出,十二经护胎之血,一齐下注,此刻气血两虚,与常不同,用药不可错误。婴儿下地,即有昏晕而人事不省者,血瘀之不下行而反上也,法宜行瘀。有腹硬而痛剧者,血瘀滞而无阳以运化也,法宜温中行滞。有空疼而腹不硬者,气血之骤虚也,法宜大补气血。有冷汗出而昏晕甚者,阳欲脱也,法宜回阳。有大热、大渴而思冷饮者,血虚阳无所附,而外越也,法宜峻补其血。有顶巅痛头如火焚者,血骤虚,阳无所依,而暴浮于上也,法宜大补其血。有气喘息高,寒战汗出,身冷者,阴阳不交,阳欲脱也,法宜回阳。有胎未全而即产者,俗名小产,较正产更甚。正产乃瓜熟自落,得阴阳之正,调养贵乎得宜。小产如生果摘下,损伤太甚,一切诸症,治法与正产同,而调养更宜周密。愚夫愚妇,视为寻常,不知保养,而致死亡者,不胜慨叹也。亦有胎儿死腹中而不下者,必有所伤也,法宜下之。病症亦多,何能尽述?举其大纲,不越规矩,学者再为广览。至于方药,《济阴纲目》甚详,亦可参看。

【阐释】中医专列妇科,因其有经期、胎前、产后三者与男子不同。郑氏对此三者分别述其大要,颇为明晰。论经期则有先期、后期、色淡、色浓、过多、过少、愆期、腹痛、妊闭、带下、崩、漏、及逆经吐血诸症,俱一一述其病因及治法。论胎前则指出“胎前不宜热”之片面性,而谓胎寒亦易堕,并列举恶阻(呕吐)、子眩、子、子鸣、小便不出,妊后漏血、子肿、子嗽、胎不长、挟食、外邪闭塞、吐泻交作、大渴大热及身冷汗,昏沉诸症之病因及治法。论产后则举昏晕、腹硬痛剧、腹空疼、冷汗出、大热大渴、巅顶痛甚,喘息、寒战、小产及胎死腹中诸症,亦一一述其病因及治则,便于初学有所遵循。至于方药,则当参阅妇科专书《济阴纲目》,比较详备。现代医学昌明,妇产科疾病,多用新法医治,但祖国医学所积累的文献宝贵经验,无论是调经、带下、崩、漏、胎前、产后诸症,亦有很大的实用价值,仍须进一步研究阐发。

问曰:小儿另列一科何也?

答曰:小儿初生下地,不能言语,食则母之精血,即有病症,医家全是猜想,并无几个一见便知。未食五谷者,外感尚多,内伤即少;食五谷者,外感内伤俱有。更有痘、麻,动关生死,所以小儿科之外,又有痘科也。俗云哑科,真是不谬。最可怪者,小儿初生下地,世俗皆用大黄、银花、勾藤、甘草之类,以下胎毒、血粪,余深为不然。凡人皆禀二气所生,有自然之理,小儿初生,犹若瓜果初出土之萌芽,以冷水灌之不可,以热汤灌之亦不可,生机原是自然,换肚换肠亦是自然,何待大黄、银花之类,以(催)〔摧〕之毒之?只要小儿不偏于寒、热两字,即不可妄施药品,以种病根。苟有胎中受热者,小儿必面赤、唇红,气粗、口热,以苦甘一二味投之便了。有胎中受寒者,小儿必面青,唇、口淡白,气微、口冷,以辛甘一二味投之便了。至于外感一切,务察时令,小儿虽不能言,而发热之有汗、无汗,口热、不热,二便之利、不利,只此数端,亦可以知其病矣。其至要者,太阳主皮肤,统营卫,为第一层,六客中人,必先犯此,学者须知。切勿惑于小儿阳之体,原无伤寒之说,不知小儿气轻力薄,正易伤寒也。伤寒二字,四时皆有,盖所谓伤寒者,伤及太阳地界也。太阳本气主寒,六气从太阳而入内,故皆可以名伤寒也。其中有称为惊风者,有称为慢脾风者,是皆不经之论也。余为活人计,不得不直切言之。所谓惊风者,因小儿发热抽掣,角弓反张,项强、摇头、吐舌,有时卒然掣动,若惊之状,前人不按经旨,见其惊状,即以惊风名之,而不知是外邪客于太阳之经络也。太阳之经络为外邪蔽束,气机不畅,抑郁为热,热甚则风生,而抽掣角弓等情所以有也。此际正当用桂、麻二汤,或麻杏石膏等汤,以解太阳之邪,邪气解而风热即不生,何抽掣等症之有乎?市医遵守惊风一语,更立无数名目,以讹传讹,妄拟一派镇惊祛风逐痰之方,小儿屈死于此者,不知几百亿兆矣。况人身皮肤第一层,属太阳主事,岂有外邪入内,而不伤及者乎?业斯道者,何不于此经三致意也!至于慢脾风者,因小儿素病,调养失宜,饮食不健,自汗、盗汗不觉,呕、吐、泻、利不觉,积之久久,元气日薄,酿成虚极之候,元气虚极,则神无主,不能支持上下四旁,故有战动、发热、汗出不止,似惊之状,其实非惊风也。外验人必无神,面青、唇白,困倦、目瞑,此刻正当大补元阳,元阳气足,则神安而体泰,何动摇之有乎?若以惊风治之,是速其亡也。前人称曰慢脾,因其来之非骤也。论惊多在三阳,乃有余之疴,论慢脾属三阴,乃不足之候。惊风从外感得来,六气须知,气即风也,风字宜活看。慢脾由内伤所积,吐泻汗出,停滞食少,酿久生端,分阴分阳,察之辨之,不可不密,用方用药,补之泻之宜清。此乃活人之业,性命生死攸关之际,学者毋忽视之。更有痘、麻,动关生死,《幼幼集成》,《活幼心法》二书,讲说最详,宜阅。以余拙见,和平、有余、不足,三法尽之矣。但痘出于脏,麻出于腑,痘喜温和,麻喜清解。痘本胎毒,藏于命根,初起由太阳真机鼓动,运毒外出,法宜用桂枝汤调和阴阳,以助太阳外出之气机,使无一毫毒邪之滞于内;次归阳明,血水化为脓浆,未出透时,法宜用升麻葛根汤以解肌,而使毒气发透;已出透时,法宜用理中汤以培中气;中气健旺,易于化血为脓,熟透结疤,欲结疤时,法宜用回阳、封髓等方,使这一点真气复还于内。此四法者,乃顺其阴阳气机出入之道,为治痘用药不易之法也。至于和平之痘,二便、饮食如常,微烧而精神不倦,疮根红活,顶润充盈,颗颗分明,粒粒精光,乃和平第一等痘,勿药有喜。最可忧者,有馀不足两症,有偏馀于气而不足于血者,如气至而血不至之白泡无红根是也;有偏馀于血而不足于气者,如血至而气不至之红泡无脓是也。偏于气而不足于血者,法宜养阴以配阳;偏于血而不足于气者,法宜补阳以配阴。盖有余者气之盈,如暴出,一齐涌出,紫红顶干,焦枯、便闭、烦躁、饮冷,讠严语之类,法宜清火养阴,甚极者宜下。不足者气之缩,如慢出,下陷平塌,色嫩、二便自利,饮热、目瞑,困倦已极之类,法宜补火。火即气,补火一字,人多忽略,一味在后天肺气上用药,而不知在人身立命之火种上用药。故近来痘科,一见下陷不足之症,用药总在这参、芪、鹿茸、归、芍,以为大补气血,究竟致死者多,深为可慨也,由其未得仲景之心法耳。观于仲景之用四逆汤,姜、附、草三味,起死回生,易如反掌,非专补立极之火种,何能如斯之速乎?世医不求至理,以为四逆汤乃伤寒之方,非痘科之方,不知此方正平塌下陷痘症之方,实补火种之第一方也。今人亦有知得此方者,信之不真,认之不定,即用四逆,而又加以参、归、熟地,羁绊附子回阳之力,亦不见效,病家待毙,医生束手,自以为用药无差,不知用药之未当甚矣。麻疹一条,较痘症稍异,麻疹往往兼时气传染而成,为病发热、咳嗽,目如醉人,鼻流清涕,乃将出之候也。太过色紫红,不及则色淡,始终治法,只宜升解清凉发透为主,所有一切变症,总以阴、阳、虚、实四字括之。《幼幼集成》说最妥,兹不赘。

附 不解说

俗传出痘一事,余甚不解,沿古及今,俱称痘为胎毒,人人俱要出痘,方可无忧,未出痘者,务要借出痘之苗,以引之外出,取其知是出痘,按痘法治之有准,以免用药错误。此说一开,而婴儿之夭亡者,不啻恒河沙数矣。余深谓不然,人俱要出痘,何以有不放而终身不出者?有放而亦不出者?又何得遽谓人人俱要出痘?即要出痘,亦当听其自然,何必定要用痘以引之哉?窃念人禀二气以立命,风、寒、饮食,一切俱要谨慎,惟恐疏虞,以致外邪深入,有戕生命,独于此痘,何不避之,而偏要使之从鼻窍以入内,明明叫出痘,何尝(“何尝”:原书为“何常”)是痘一定要出哉?人之一身,如一穴空地,种麻即麻,种豆即豆,此理之常,但种疮痘一法,仲景尚且不具,而独于六气立法,盖六气即是六经,主一年之事,循环不已,人身二气不调,六邪始能入内为病,故法可立而病可穷,方可定也。今之痘、麻,又列一科,以其知得痘、麻之始终,如人之种瓜果,而知其结实时也,法虽可从,而陋习不可不急正也。嗟乎!俗染成风,牢不可破,犹人之愚而甘于愚也。余目见邻里小儿,康健嬉嬉,以痘疮之毒苗种之,十数日而即死者,不胜屈指矣。想来不种痘苗,未必即死,虽曰天命,又岂非人事哉!

【阐释】小儿另列一科,主要是小儿不能言语,无从得知其主观感觉,故俗名哑科。诊断主要凭医者经验,在望、闻、问方面多下功夫,而切法亦与成人不同。郑氏所论数点,俱颇重要。一是小儿初生下地,不可妄施药品,力斥世俗用大黄、银花、勾藤、甘草之类以下胎毒、血粪之类。至于胎中受热受寒,及生后外感致病,皆有外象可凭,须细察其面、唇、口、气、汗、便诸端之表现而用药。二是力斥世俗所谓小儿是纯阳之体,原无伤寒之说,而认为小儿气轻力薄,正易伤寒,六客风、寒、暑、湿、燥、火从皮肤侵入为病,一如成人无异。三是斥世俗所谓惊风及慢脾风,用镇惊、祛风、逐痰方药之非,而细析其成因症象及应用之方药,并归结为惊风多在三阳,从外感得来,乃有余之疴;慢脾风多属三阴,由内伤所积,乃不足之候,务须细察其阴阳而用药,所论俱极允当。现今医学进步,儿科医院林立,小儿死亡率已大大减少。但仍有少数病儿,几经新法治疗不愈,笔者用郑说变通施治,对小儿伤寒咳嗽、气喘,用麻黄汤、麻黄附子细辛汤加味而获愈。又对小儿患慢脾风、小便淋漓,遗溺诸病,用附子理中汤加味而愈。可见郑氏之论,仍有一定价值。至于论痘、麻一段,亦条述其病程、症象、治则及方药,对一切变症,总以阴、阳、虚、实四字括之。对当时医生一见出痘下陷平塌不足之症,只知用参、芪、鹿茸、归、芍以大补气血,而不知用姜、附、草以补立极之火种,即有用的,亦杂以参、归、熟地而牵制附子回阳之力,而不见效,所论亦颇特出。

附不解说所论各点,系由时代所限,不知免疫之理,应予扬弃。当时因引种痘苗而致死者多。当系手术不佳,消毒亦不善所致。今则新法接种已遍及世界,天花已全绝迹,这要归功于医学科学之进步。

问曰:外科工专金、疮诸症,其故何也?

答曰:凡一切疮症,皆起于二气不调,气、血偏盛,壅滞流行不畅之过,病原从内出外,以其有金、疮、折骨,化腐生肌一事,稍不同耳。然疮形已具,即当分辨阴、阳,不可忽略。阳症,疮色红肿痛甚,高凸发热,口渴心烦,小便短赤,大便闭结,喜冷,用药重在活血行气,养阴清火为主。阴症,疮色不红活,皮色如常,慢起不痛,或微痛,二便自利,精神短少,用药大补元阳为主。大凡疮症,《内经》云:“皆属于火”。人身立命,就是这一个火字,火即气,气有馀便是火,气不足便是寒。气有余之疮,即阳症,必由阻滞而成,用药故要清火养阴,活血行气,方用桂枝汤倍白芍,加麦芽、香附、枝子主之。气不足之疮,即阴症,必由阳不化阴而成,法当大补元阳,方用桂枝汤倍桂,加麦芽、附子、香附主之。此乃调和气血之妙法,原不在芩、连、银花、山甲、大黄之类,专以清火。要知气血壅滞,方得成疮,调气即是行气,调血即是行血,桂枝重在调阳,白芍重在调阴,气有余则阴易亏,故倍芍药加枝子,气不足则阴更盛,而阳愈弱,故倍桂而加附子。学者切勿以此方为伤寒之方,非疮科之方。仲景以此方,冠一百一十三方之首,而曰调和阴阳,试问人身阴阳调和,尚可得生病也否?尚可得生疮也否?若刀伤、折骨,跌打、闪挫,另有治法,又有手法,不与内因同治,故曰外科。

【阐释】中医外科范围颇广,若刀伤、骨折、跌打、闪挫,俱另有治法、手法。惟诸疮症,则病虽在外,而多由内发,故仍须分辨阴阳,参以内科治法。清初林屋山人王洪绪著《外科证治全生集》对疮症分辨阴阳较精,治法亦多。郑氏所述阴、阳症象治则,亦不外是,惟用方则主以加味桂枝汤,阳症倍芍加枝子、香附、麦芽,阴症倍桂加附子、香附、麦芽,主要在调和气血而补元阴、元阳,不专在芩、连、银花、山甲、大黄之类以清火,自是探本求源之论,但具体治疗,仍须随症用药为是。

问曰:目病皆原内起,何以另列一科也?

答曰:医门一十三科,皆内科之恒事,不独眼科为然也。目病一切,皆从五脏、六腑发出,岂有能治内症,而不能治眼症者。然目之为病,亦千变万化,有工于此者,取其专于此,而辨症清,用药有据,无奈今之眼科主,有眼科之名,无眼科之实者多矣。目症有云七十二症,有云三百六十种,名目愈多,旨归即晦。今为之总其大纲,括以阴、阳两字为主,余不足录。阳症两目红肿,羞明,眵翳障雾,赤脉贯睛,目泪、痛甚,小便短,大便结,喜冷饮者是也。阴症两目微红,而不羞明,即红丝缕缕,翳雾障生,而不觉痛甚,二便如常,喜饮热汤者是也。务看先从何部发起,即在此处求之便了。部位亦不可不知,上眼皮属胃,下眼皮属脾,白睛属肺,黑睛属肝,瞳子属肾,两眦属心。再审系外感时气传染者,照外感发散、升解、清凉法治之,亦必有发热、头疼、身痛可凭。审是内伤,以致清气不升,浊阴不降而作者,看何部之病情独现,即在此求之,或宜甘温,或宜辛温,或宜收纳,或宜降逆,如法施之,便可尽目之事矣。

【阐释】关于眼疾,《灵枢・大惑论》谓:“五脏六腑之精气,皆上注于目,而为之精,……上属于脑,后出于项中。”接着对其生理及病变,均有论述。后世托名于孙思邈所辑之《银海精微》二卷,更叙述了赤脉转睛等八十种眼疾,并载有手法、方药,眼疾遂逐渐形成了专科,出现了许多专著。如明王肯堂《证治准绳》的“五轮八廓说”,即是比较精详而著名的。郑氏这里只是总其大纲,提出阴阳、部位及外感、内伤的分辨,教人细审各部病情而用药施治,是简要易明的。一般眼科医家多就虚、实分论,大凡外眼部有充血、肿胀、疼痛或眼眦、流泪等刺激症状者,多为实症,比较易治;无外眼部症状而视力逐渐低下者,多为内部疾患,属虚症,系由体内脏器机能减弱或障碍所致。如白内障即系较为常见多发的一种内虚症,进行缓慢,治疗亦难期速效。有一种金针拨内障法,唐代《千金》、《外台》已有记载,清初张飞畴擅长其术,并有专著。现代对成熟期的白内障进行割治,更是一种进步。至于一般眼疾的诊治,过去文献仍有很大的参考价值,中医眼科学现在仍为中医内科一重要部门。亦可按六经辨证,成都中医学院眼科专家陈达夫著有《中医眼科六经法要》,可以参阅。

 

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