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里证

书名:《广瘟疫论》  作者:吴又可

 

烦躁

烦乃心烦,情思不定,神不安而形如故。躁则形扰,扬手掷足,形不宁而神复乱。烦轻而躁重也。在他证有谓烦属心,躁属肾者;烦属阳,躁属阴者。在时疫总属郁热。热浅在上,则见烦躁之形;热深在下,则渐近昏沉而不烦躁。是时疫初起,可即烦躁之轻重,辨病势传变之轻重,不烦躁则非时疫,设气、色、神、脉、舌苔有时疫确据,亦属但表不里之轻证。

凡初起憎寒发热而烦躁者,邪在半表半里,三消饮、九味羌活汤、六神通解散选用。隆冬寒甚,汗难出者,大青龙汤、葳蕤汤可借用。舌苔已黄,渴而喜饮,身热汗出而烦躁者,邪入于胃也,白虎、黄芩、三承气、小陷胸、三黄泻心、凉膈散选用。舌苔已黑,烦躁渐近昏沉者,邪入心包也,犀角地黄汤加羚羊角、黄连解毒汤选用。屡经汗、下、清凉,表里俱无阻滞而烦躁者,阴液伤也,生脉散、六味地黄汤、吴氏诸养荣汤选用。或用汗解、清利、滋润诸法不应而烦躁加甚者,当细验舌苔。若黄黑苔中夹一块白润,是为夹水。或平素胸有痰饮;或未病之先,曾饮冷物;或初烦躁时,过饮冷水,恣啖凉物;或用清凉太早,皆能停饮于胸膈,胃脘之间。寒饮拂郁其疫热,外不能达表,内不能传胃,故烦躁转甚。验舌之后,更细按胸胁,满痛而软,漉漉有声,再细察其脉,右寸关或弦紧,或缓,皆停水确据。当以苍术、半夏、莱菔、浓朴先消其水气,然后治其烦躁,无不应者。不论舌苔有无黄黑,但烦躁而兼小便不利者,虽无水气在胸胁,而少腹略有满痛处,即当以导赤散、泻心汤、四苓汤、猪苓汤、益元散利其小便,所谓心邪不从心泻,而从小肠泻也。

 

吴又可曰∶时疫有始终能食者,邪不传胃也,慎勿绝其饮食,此不呕者也。愚尝见时疫初起未发热时,表证未见,有先作呕数日者,此疫邪先犯太阴。当辨其口气,无臭气而不粘者,属太阴寒证;有臭气粘浓者,属太阴疫证。此为先里而后表,不可遽用清凉,闭遏邪气,致使不能透达传化。虽四肢有时厥逆,脉有时沉伏,亦不可用温热,致增呕证。甚有舌紫昏沉者,惟当宣其胃气,藿香正气散最宜。若已发热而呕者,吴氏达原饮加半夏。兼三阳表证加羌活、葛根、柴胡。若呕而烦渴,身热而不恶寒者,邪在阳明也,白虎汤、黄芩汤、并加半夏。若呕而舌黄,胸中有满痛处,桔皮半夏汤加枳实、山楂、麦芽、川贝。贝母力缓,用至五钱或一两,乃能舒郁散结。若呕而舌黄,心下脐上有满痛拒按者,大柴胡汤。若呕而舌黄或黑,少腹有满痛拒按,当视其前后何部不利。大便不利调胃承气汤;小便不利四苓加木通,或益元散,利之则愈。寒热已解,二便通利,胸腹无滞而呕不止者,余热在胃也,竹叶石膏汤。屡经清、下,呕不止而舌无苔,多汗、心悸、萎倦者,中气伤也,大半夏汤或六君子汤加白蔻。

屡经清、下,倦怠异常,四肢渐冷者,乃清下太过而中寒也,理中汤甚至加附子。然此为治药之法,非治疫之法也,宜详察之

 

咳者,疫邪夹他邪干肺也。有初起在表,夹风邪干肺者,脉兼浮,咳多痰沫,必兼鼻鸣、自汗、洒淅恶寒,于透表诸方中加前胡、桔梗、苏子、杏仁、淡豉。有夹水干肺者,不论表里,脉必兼缓,咳必多清痰,兼舌白、心悸、胸满,或呕,或吞酸,于表里药中加桑皮、半夏、茯苓、川贝母、莱菔子。有疫热传里,燥火熏肺者,脉必数,咳必无痰,有痰亦难出而咽痛,于里药中加花粉、黄芩、川贝、蒌仁。有病后阴伤肺燥者,脉必涩,咳必无力,舌必赤而无苔,吴氏清燥养荣汤加麦冬、元参、知母、贝母。有屡经汗、下,或平素阴虚,肾气上逆者,咳必兼上气,颧必时赤,足膝必清萎,脉必散,六味加枸杞、五味、牛膝。

疫邪兼咳者少,即有之,亦非大有关系之证,宜以病之表里大势为主,加治咳药于本方疗之。

 

渴乃热象,时疫为热证而有不渴者。盖初起湿热相兼,为蒸气,热未胜湿,则郁闷、心烦而不渴。热已大盛,在经而不在胃,则烦躁、身热而不渴。在下而不在上,则燥结而不渴。在血分不在气分,则昏沉而不渴。疫邪初从太阴发者,胸腹满、呕而不渴。此外,无有不渴者矣。

初起在表,发热、头痛、舌白而渴,脉必不浮、不沉而数,六神通解散加石膏、葛根,或九味羌活汤加石膏、葛根。半表半里,口苦咽干,目胀而渴,脉必数,小柴胡汤加花粉、知母,或亦加石膏,或达原饮加石膏、葛根。

邪已入胃,作渴、身热、自汗,舌现黄苔,或酱色,或黑燥,当察其胸、胁、少腹,按之无痛处而渴者,为有热无结,脉必洪,宜白虎汤。按之有痛处,为有热有结,痛在心下,脉必滑大,关上尤甚,小陷胸汤。在脐上及当脐,关中脉必滑大,小承气汤。在脐下,尺中脉必滑大,调胃承气汤。心下至少腹俱痛,寸、关、尺必皆滑大,大承气汤。痛在左胁不可按,左关脉必弦,或涩、或芤,桃仁承气汤。痛在右胁不可按,右关脉必弦,或滑、或迟、十枣汤。渴而小便不利,少腹不可按,尺脉必数,四苓散、猪苓汤、六一散。汗、下后,身热已除而渴不止,余邪未尽也,宜将前所用药再作小剂以利之。屡经汗、下,渴而舌上无苔,胸腹无满痛,心悸而烦,脉虚细,或浮散、或涩,亡阴也,六味合生脉为主。

渴与烦躁同机,而渴轻于躁。渴有喜饮,而又有喜热饮、冷冻饮料之分。在他证不喜饮及喜热饮,则为真寒假热。在时疫喜热饮,多发斑疹;不喜饮,热在血分。真寒假热,百不一见也。

时疫初起,以渴为机括,渴甚则热甚,渴微则热微。在末路,尤以渴为有余邪,不渴为无余邪也。

 

口苦

热邪在中、上二焦则口苦,非特时疫为然,即感风寒口苦,亦属少阳热证。如时疫当恶寒、发热,表证正盛时,见口苦,即于发表诸药中倍加清热之品,轻则黄芩,重则知母,再重则石膏。不但三阳表证如此,即三阴里证手足冷,恶寒,呕利,胸、腹满,不渴,证状似乎纯冷无热,而一兼口苦,即当于温燥药中加利热之品。如用半夏、苍术、草果、浓朴,必加木通、苓、泽,甚至加知母、黄芩,本吴氏达原之义。

口苦为热证的据,每遇证状模糊,寒热莫辨,必借此以决之。至舌苔黄黑干燥,烦躁,热渴,闭结,又清下之不可或缓者矣。

 

口甘

口苦、口甘同为热证,苦为燥热,在上、中二焦,多渴,属三阳;甘为湿热,在中、下二焦,多不渴,属三阴。盖脾胃属土,稼穑作甘,土邪下涉肾位,水土相蒸,甘味上溢于口,多兼呕吐。人每误认胃寒,而用温中之剂,不知湿热在于下焦,土能克水,温燥太过,肾水告竭,总不见热渴诸证,惟目不见物,渐至昏沉而死。

口甘一证,在诸证初起,犹可用温燥开导之品,而亦不宜过剂。在时疫必以清热为主,消痰为辅,或胸中停饮太甚,亦不过加苍术、半夏而已,如二陈去甘草加姜汁炒山栀、姜汁炒黄连、竹茹、黄芩等类,为口甘要药,乌梅更妙,酸能胜甘,盖五行克制,自然之理也。或四苓散加山栀亦得,然必以时疫之大势,为用药之权衡,斯可矣。

 

唇燥

唇燥者,阳明热也。时疫见此,当辨其色。深赤为大热,宜清、下。淡白为亡津液,宜滋润。色如常,为津液不流通,热在经脉,宜葛根。

 

齿燥

时疫齿燥有三。轻浅者为阳明经热,前板齿燥,身热目疼,鼻干不得卧,此将发斑疹及衄血之先兆,葛根为主,黄芩、知母、石膏为辅。重者为胃府燥热,通口皆燥,甚则黑如煤炭,三承气、三黄石膏选用。至重者为阴火煎熬,亡血太甚,肾水涸竭,当峻补其阴,知母、黄柏、生地、元参、天冬、麦冬、丹皮,每味两许,大作汤液,加童便、金汁,昼夜兼进。若药轻治缓,则不及矣。

 

鼻孔干

时疫鼻孔干有四。风热则鼻鸣,荆、防、葛根、薄荷为主。阳明经热则烦躁,葛根、石膏为主。胃热腑证则大渴,舌黄,三黄石膏为主。亡津液肺燥,麦冬、生地、五味为主。

大抵风热、经热者,十之五、六;腑热、亡液者,十之二、三。非谓热深而鼻孔反不干也,以烦、渴、大热证见,则不觉鼻孔之干与否耳。

 

耳聋

耳聋者,少阳邪热挟痰上壅也。时疫耳聋者多,盖邪之传变,出表入里,必干少阳,又时疫属热,热至上升,挟痰涎浊气上壅隧道,故耳聋也。治法以疫邪大势为主,见于初起传表时,于表药中加荆、防、川芎;见于入里时,于里药中加黄芩、知母。屡经汗、下,耳聋不愈,不可急治,养阴调胃为主。须待粥食如常,二便调匀,始由渐而愈也。

 

鼻如烟煤

时疫鼻如烟煤者,邪热烁肺也,由鼻孔干而来,急当清下,少缓则肺胃枯绝矣。三承气合白虎;或三黄石膏加青黛;或小陷胸加犀角;或犀角大青汤,视其兼证,择而用之。

 

鼻孔扇张

鼻孔扇张有三。一痰壅于肺,气出入有声,喘咳、胸满、不渴,宜栝蒌、贝母、桑皮、苏子泻肺,肺气通自愈。一郁热于肺,气出入多热,有微表束其郁热,古人独主越婢汤,盖散其外束,清其内郁也,用于时疫中,以葛根易麻黄,或葛根黄芩黄连汤亦可。一肾气虚而上逆,气出入皆微,多死。此证必得之屡经汗、下,或兼多汗、心悸、耳聋,急宜大剂六味合生脉散加牛膝、枸杞,或可百救一、二。

 

咽干

咽干者,邪热淫于膈上也。在伤寒为少阳热证,时疫亦然,宜黄芩,甚则佐以花粉、知母。

 

咽痛

时疫咽痛,为热淫于肺。当视其咽中有结、无结∶无结者微红,以桔梗、花粉、黄芩、元参治之;有结者红肿,当加牛蒡、赤芍消其肿;结甚则起紫泡、白泡,是为乳蛾,必以针刺去恶血,再服清热之药方妙。

时疫中常有急喉风、急喉痹二险证,旦发夕死,不可不察也。急喉风,咽痛而喘,乃痰邪夹热,上壅于肺。古方用胆矾吐其痰涎恶血,或皂角膏吐之,治之稍缓,则气闭而死。急喉痹即乳蛾速长,闭塞喉咙,亦以刺去恶血为主,甚或用刀大开其脓血。此虽见于时疫中,必其人平素贪浓味,多怒郁,肝火妄动,有以致之也。

 

舌燥

舌乃心苗,肾窍通其本,脾脉络其下。时疫舌燥,由火炎土燥,中宫堵截,肾水不能上交心火,须察其苔之有无,与色之深浅施治。白苔而燥,疫邪在表,痰已结于膈上,吴氏达原饮加石膏、川贝、蒌仁、大黄。此吴氏名白砂苔,热极不变黄色,下之即黄,不可缓也。黄苔而燥,疫邪传胃,小承气、小陷胸、大柴胡选用。酱色苔而燥,疫邪入胃,深及中、下二焦,调胃承气汤。黑苔而燥,疫邪入胃至深,伤及下焦,大承气汤。燥成块裂,或生芒刺,热更甚也,大承气倍其分两,大黄须两许方妙。各燥苔,下之渐减,不即尽净,为药已中病,力未到耳,当再下之,有下至三、五次、十余次而后愈者。若屡下而燥苔愈长,不可更下,当察其腹中。若揉按作响者,痰水结于中焦,脾胃受困,津液不能上潮,改用平胃、二陈温燥之剂即愈。又肾阴竭涸,愈下愈亡其阴,燥苔不回,目无神,耳聋,心悸,腰萎,再下必死,宜六味地黄汤合生脉散。至无苔而燥,须辨其色。正赤或深紫,热归心包,血分热极,石膏、知母、黄连、犀角、羚羊角、牛黄为主。

鲜红亡阴,二冬、生地、元参、知母、阿胶、人参为主。大抵舌无苔则胃无物,可清润,不可攻下。

 

舌强

(附舌萎)

时疫舌本强硬,为热而兼痰,宜清下无疑,须加清痰之药。兼白苔者,膈间未经煎熬,其痰尚湿,佐以半夏,大柴胡汤是也。兼黄苔者,已经煎熬,其痰渐燥,佐以川贝、栝蒌,小陷胸汤是也。兼黑苔者,热极,痰亦为火,佐以牛黄方效。若无痰,舌色正赤、深紫裂燥而强者,热毒蕴于心包也,三黄石膏汤加犀角、牛黄,急清其热。

舌强虽与舌燥相类,而燥属胃,主热;强属心,主痰。又舌萎软而枯小与舌强硬而不缩有异,乃虚脱已极,大补及滋润或百救一、二。若屡经汗、下、清热消痰,而舌强者,又当与舌萎同治。

 

舌卷短

时疫之舌,一见黄苔盒饭下,失下则由黄而变酱色、变燥、变黑、变生芒刺;再失下,则变卷、变短,为下证至急之际,宜大下屡下方和,缓则不救。

 

胸满痛

时疫胸满而不痛者,为邪未结,为无形之气,稀薄之痰。痛而不满者,为病在经络,有虚有实,有虚实相兼。满而痛者,为邪已结,须分痰、食、血以施治。

属无形之气者,按之不痛,时疫初起,邪在募原,多有此证,宜达原饮加枳、桔、木香、大腹皮以开豁之。属稀薄之痰者,时疫二、三日,邪在半表半里,多有此证,宜达原饮加半夏、莱菔子,或小柴胡汤加莱菔子。

病在经络,痛而不满者,初起属实,于解表药中加延胡、乌药,舒其经络之气血。病久屡经汗、下多虚,于养气血药中倍当归。更有虚中夹实者,于解表清里药中加乳香、没药最妙。

满而痛不可按,邪已结矣。痰结者,牵引窜痛,兼呕,小陷胸汤、大柴胡汤,或二方合用,甚则大陷胸汤、大陷胸丸。食结者,硬痛成块,不可按,多在心下,宜平胃散加枳实,苏子、莱菔子、白芥子。亦有在膈上者,为危证,当吐之,宜瓜蒂散。此二者不可便下,须待其转动方可下之。盖结在上焦属气分,下之太急则气逆呕吐,外用按揉之法为妙。血结者不可按,按之软,脉芤、涩、弦,宜于解表清里药中加桃仁、红花、三七、归尾,甚则桃仁承气汤。时疫多实多热,至胸膈满痛,又属实邪,非虚证。惟是屡经攻下,胸痛更甚者,乃脾肾两虚,下气上逆,宜温理脾胃,以建中镇安之,甚则导火归元,纳气归肾皆可。然不多见,须消息斟酌,不可轻试。

 

胁满痛

胁满痛与胸满痛同,而微有不同者,胸满痛有宿食为病,胁满痛无宿食为病,乃亦有因宿食在胸腹而满痛及胁者。时疫胁满痛,是痰、气、血三者为病,其中亦有满而不痛、痛而不满,满痛并作之分。其满而不痛者,募原之邪未经传变,宜达原饮,兼寒热往来者,大柴胡汤。痛而不满者,邪分布于少阳之经,宜小柴胡汤。满痛并作者,当分左右。左属血,小柴胡去人参,加延胡、归尾、红花、桃仁,甚者加莪术、三棱、三七、五灵脂。右属痰与气。痰,大柴胡倍半夏,加牡蛎、莱菔子,甚则白芥子、甘遂、大戟、芫花。气,加青皮、莱菔子、木香、大腹皮。痰与气痛,皆无常所而有聚散。痰散仍有所苦,气散则无所苦。若屡经汗、下、清利而胁痛更甚者,虚证也。气虚必呕利,养气为主;血虚必烦热,养血为主,此亦十中一、二。

胁痛与胸腹痛不同。胸腹譬之冲衢,塞不能久;胁则譬之僻巷,塞则难开,用药须明此意。时疫胁痛虽有痰、气、血之殊,而总不离乎热,黄芩是为主药。若别有热证者,黄连、山栀又所必需,他病胁痛,有寒、有热,不在此例。

 

腹满痛

时疫腹满痛,属宿食为邪热所结者,十之七、八;属气、血、痰、水者,十之二、三。盖腹为胃与小肠之正界,非胸、胁、少腹之地可比。腹满而不痛者,属邪在气分,属水谷散漫而未燥结。气分脉多沉,或弦,水谷脉滑;气分通腹皆满,水谷满有分界;气分者,浓朴、大腹皮、青皮、陈皮、枳、桔为主,水谷者,半夏、山楂、麦芽、神曲、莱菔子、枳实为主。时疫为热证,腹满亦当清热,兼以顺气消食可也。若舌多黄苔,虽满而不痛,为邪已传胃,宜小承气汤下之。

痛而不满者,属邪在血分,属水谷燥结诸病、他病或有属冷者。时疫总属热证,痛不可按而无硬处者,于清里方中加赤芍。不可按而有硬处者,调胃承气汤。

满痛兼作为痞满在气,燥实在血,大实大热之证,大承气汤。诸病腹满痛或兼自利,当责之虚冷,时疫自利属热结旁流,下之则止,不可疑为虚冷。若满痛而喜燥、喜温,或恶寒,手足冷,清利之益甚,或右关迟紧,此非本病,乃因烦渴、饮冷太过,或用清凉太过、太早之所致,又当以温燥为主,不可执一。然此亦治药弊,非治本病也。

 

少腹满痛

时疫少腹满痛,为邪热结于下焦。下焦乃大肠膀胱及厥阴分界,与中焦异,亦有满而不痛、痛而不满、满痛兼作之不同。初起满而不痛者,湿胜气滞也,槟榔、浓朴、苍术为要药。痛而不满者,手不可近,热伤厥阴血分也。

黄芩以清热,赤芍、归尾以活血,柴胡以升厥阴之气,若牵引阴器及两胯夹缝者,加秦艽即愈。满痛兼作者,不论初起、末后,当视其前后。在前小水不利,蓄水也,四苓、猪苓、益元等方选用。在后大便不利,有燥屎也,三承气选用。小便利而大便色黑者,蓄血也,抵当汤、桃仁承气汤选用。以大、小便之通塞为辨,固矣,亦当细察其满痛而有硬块不可按者,属燥屎。满痛如鼓不可按而却无块者,属溺蓄脬中。满痛拒按而软者,属蓄血。以此辨之了然矣。外有时疫末路,满而不痛,痛而不满,喜温喜按者,为虚证,当细询来路。若屡经清、下太过,当消息温补以培养阴阳,不可执时疫为实邪热证而不变通也。然此亦十中一见耳。

上满痛诸证,乃时疫里证之大端,总属热邪内陷。在风、寒、暑、湿诸门,则寒、热、虚、实俱有。在时疫已经传变,见于烦渴、燥热既显之后。其为热证易辨,若见于未经传变之先,乃疫毒郁而未发,多不渴,多不发热,甚有手足反厥冷者。根据风寒治,则当温;根据时疫治,则当清。毫厘千里,反掌生死,当于气、色、神、脉、舌苔五者,细察而详辨之。

 

自利

时疫自利皆热证也,其所利之物与内虚内冷者自别。冷利之色淡白,热利之色正黄,甚有深黄、酱色者;冷利稀薄,热利稠粘;虚冷利散而不臭,热利臭而多沫;虚冷易出,热证努圊;冷利缓,热利暴注下迫而里急,此辨时疫热利与诸冷利之大概也。

时疫初起,有手足厥冷,恶寒,呕吐,腹痛自利者,全似太阴寒证。辨其为疫,只在口中秽气作粘,舌上白苔粗浓,小便黄,神情烦躁,即可知其非寒中太阴,是时疫发于太阴也。烦躁轻则藿香正气散,烦躁甚则用达原饮,一、二服后即见三阳热证矣。此时若用温中药,转见四肢逆冷,手足青紫而死,不可不细察也。

时疫初起,头疼、发热而自利,九味羌活汤。传变太阳、少阳合病,身热、口苦,咽干、目眩而自利者,黄芩汤,兼呕加半夏。传里舌黄、谵妄而自利者,按其心下至少腹有硬痛处,与大承气汤;无硬痛处,小承气、小陷胸、大柴胡选用。此在下其热,不必以结为主,故虽无硬痛,亦主大黄。时疫自利而小便不利,腹满而无硬块,时作肠鸣者,热在小肠膀胱而蓄水也,四苓散、猪苓汤、益元散选用。

时疫自利受补者少,至屡经清、下无表里证,自利渐至清谷而脉微细者,则六君子汤、补中益气汤、理中汤,又所当酌用也。

 

便血

时疫便血,热邪深入也,先当辨其血色。鲜红者,清热为主,黄芩汤、三黄石膏汤、犀角地黄汤;血色紫黯成块下者,逐瘀为主,桃仁承气汤、抵当汤,须按腹、胁有痛处,用之为确。时疫便血,散晦夹涎水者,脾胃虚而脏腑伤也,归脾、补中、八珍可借用,并加乌梅。

时疫便血之后,多亡阴证,神昏耳聋,舌无苔而燥,身痛不可转侧之类皆是,生脉、六味加阿胶,峻补其阴,然多不救也。

 

便脓血

时疫便脓血与便血有燥湿之分。便血属燥热,凉润为主;便脓血属湿热,清热兼分利为主。

时疫初起,头痛发热便脓血者,即古所谓疫痢是也。不必治脓血,但解其表,表解则便数自减,决不可早施清里攻下之药,即分利、清凉亦所当慎。盖邪方在表,清里邪则内陷深入,后极难治。且时疫一见便脓血,则烦渴之热势反缓,盖热随利减也。所以苦寒之品不可浪用,惟以仓廪汤为主,详见夹痢条下。时疫传变至半表半里便脓血者,柴葛解肌汤加苓、泽、木通、黄芩。时疫传变入里,烦、渴、谵妄悉具而便脓血者,黄芩汤、葛根芩连汤选用。兼里急后重,腹中拒按者,加槟榔、大黄。时疫屡经攻下而便脓血滑利者,当以养中、调气、养血为主,清热为佐。老人、虚人亦仿此例。

 

大便闭

时疫属湿热,大便闭者少,间有闭者,乃平素胃阳强盛,多燥气也。夫本来阳盛,复受时疫,则湿热皆变为燥热,虽兼表证未得汗,可下。以时疫与伤寒不同,伤寒邪从表入,有表证未得汗,必不可攻里;时疫邪从内发,虽有表证,每每发表而不得汗,必待里气通而后表始得汗。所以时疫大便一闭,即有表证,亦当下之,不可逡巡也。

若初起未经表散,则当用三消饮下之为当。有表证尚可下,则烦渴、谵妄,舌苔黄黑、燥烈、卷短,胸、腹硬痛诸证备见,更当分别轻重下之无疑。

又有大便闭而屡下不通者,则必有夹邪,当审之。有夹水者,水在肠中,则不下而自利;水在胃脘以上、则脉多弦、多缓,往往上呕而不下利,且舌白而心下按之作响,虽用承气不能下行,故下之不通,当先用半夏、茯苓、苍术消其水,而后下之,亦有可用大陷胸汤者,必胸上痛而手不可近,方为药与邪敌。有夹气者,气滞于胸膈之间,主上逆而不下降,胸腹串痛而脉沉,当先以苏子、莱菔子、木香、槟榔顺其气而后下之。

有气虚而屡下不通者,属老人、虚人,其脉必兼无力,其色必悴,其肌肉必缓,其神必散。若下证全具,当与大承气加人参,一服而宿垢顿下,或陶氏黄龙汤,或麻仁丸,参汤下,酌其里证之多寡用之。有血虚而屡下不通者,属妇人产后,痈疽溃后,或平素阴虚及亡血,其脉必兼涩,四物、六味、生脉及吴氏诸养荣方、麻仁丸选用,仍须蜜煎猪胆汁导之。

大凡时疫,大便一闭,即当下之。然须询其有无所苦,若无所苦,下尚可缓,有所苦而下之不通,又须察有无夹邪及虚也。当下者十之五,可缓者十之三,夹邪者十之一耳。时疫如此,他病则不然。古语云∶伤寒下不厌迟,时疫下不厌早,诚哉!斯言也。

 

小便不利

时疫初起在表时,头痛、发热、小便不利者,热入膀胱也,益元散主之,四苓散、猪苓汤皆可用。东垣云∶小便不利而渴者,热在上焦,法当淡渗;小便不利而不渴者,热在下焦,法当苦寒。此可为据。

时疫传里,大便闭而小便不利者,当先通大便,大便通小便自利,此惟时疫为然,他病则否。时疫屡经汗、下,小便不利者,阴竭也,为难治,知母、黄柏、生地、麦冬之类治之,或生脉、六味皆可,然多至少腹如鼓而不救也。

凡小便不利,日久下关不通,必反于上。往往有呕吐、呃逆、涓滴不能下咽,至汤药不进者。当用敷脐法∶大田螺一枚,捣烂,入麝香三厘,敷脐上,帛束之即通,一见点滴即受汤药。古法有用葱熨及井底泥敷少腹者,俱可参用,但不宜于阴竭之虚人耳。

 

小便黄赤黑

时疫未传变时,小便多如常。热一传入里则黄,热甚则赤,热入血分蓄血则黑。小便可验里热之有无、深浅、多寡,但不可以作专证。疫邪在表小便黄,即于解表中加清凉药。邪入里小便黄赤,虽手足逆冷,亦当攻里逐热。

疫邪已退,表里俱和,小便黄赤未退,仍当清利余邪。惟小便黑者,当逐瘀清热为主,犀角地黄汤加大黄等类。有屡经汗、下,清凉太过,表里俱无热邪,而滑泻腹痛,小便黄赤者,当理脾升阳为主,亦治药非治病也。

 

小便多

时疫为湿热,小便多者甚少。传里之后,或有小便多者,乃胃土变为燥热也,急下之。屡经下后,小便多者,气虚也,益气升阳为主。亦有肾虚而小便多者,六味地黄汤加五味子。大抵未下之先,小便多者属燥热,小便必微黄,必烦热,渴而喜饮。既下之后,小便多者属虚。气虚则不喜饮,而寸脉不及尺,浮不及沉;阴虚则喜饮,而尺脉不及寸,沉不及浮,失治日久,则变消渴。时疫小便多者如此,若夫风寒小便多,则属阳虚,不在此例。

 

遗尿

时疫初起遗尿者,多属三阳合病。盖邪入于阳则阳实而阴虚,热盛于表,里为之不守,又神昏于上,不自知其下部之出入,故遗尿也。合之腹满身重,口不仁而面垢,谵语,仲景独主白虎汤。此证不可下,以邪全盛在表、在经,下之则表邪内陷,故额上少汗,手足逆冷。尤不可汗,以邪本属热,汗之则愈增其热,故心愦愦,反作谵语。

惟以白虎汤清其浮越之热,若别兼燥结、 痛者,可于本汤内加大黄下之。

 

囊缩

时疫囊缩,乃热入于厥阴也。有结有热则下,有热无结则清,热退而囊自纵矣。阴证囊缩与时疫颇相类,以阴证囊缩必身冷、厥逆、脉沉,时疫囊缩亦身冷、厥逆、脉沉也。然一寒、一热,自有不同。阴证囊缩阴茎萎缩,或全缩入腹有如妇人;时疫热厥囊缩,阴茎如常。再以兼证辨之,阴证囊缩小便清,少腹牵引作痛而不满,喜温按,多自利,神清不烦;时疫囊缩小便赤,少腹满而硬痛拒按,大便秘,烦而神昏。

 

多言

时疫多言者,谵语之渐也,疫热蒸心之所致,治同谵语。

 

谵语

谵语者,热蒸心也。时疫一见谵语,即当清热。然有经热蒸心而谵语者,邪在三阳,表证多有之,脉浮大,头痛、发热、舌白者是,吴氏三消饮最当,六神通解散,九味羌活汤、防风通圣散、白虎汤,栀子豉汤皆可选用。有膈热蒸心而谵语者,脉洪、身热、汗出,不恶寒,反恶热,胸中无结者是,白虎汤、黄芩汤选用。有痰涎搏结其热,聚于中、上二焦而谵语者,脉弦滑,胸痛及心下痛拒按者是,小陷胸汤、大柴胡汤选用。有胃热蒸心而谵语者,脉滑实大,舌黄、及黑、及燥、及芒刺,腹满拒按者是,三承气汤选用,轻者只用平胃散加山楂、麦芽、萝卜子即效。有热入血分而蓄血,血热蒸心而谵语者,脉沉结,或涩,心下至少腹凡有痛处拒按而软者是,犀角地黄汤、桃仁承气汤、抵当汤选用。有热入小肠膀胱,蓄水之热上蒸心而谵语者,脉浮数,少腹满,小便不利者是,四苓散、猪苓汤、益元散选用。以上皆实证谵语也。

至若屡经汗、下、清理,二便已清利,胸腹无阻滞,六脉虚散、结、代、微弱而谵语者,阴阳两虚,神无所倚也。虚在上焦,必心悸、神倦,生脉散加枣仁、天王补心丹。虚在中焦,必面色萎黄,四肢倦怠,归脾汤。虚在下焦,必耳聋、目直视,六味地黄汤加远志、五味、龙骨、茯神。

 

时疫发狂者,谵语之甚者也,亦疫热蒸心之所致,治同谵语。

 

善忘

时疫善忘者,蓄血之所致也。蓄血在上焦,其脉芤,胸前及心下必痛,必拒按而软,犀角地黄汤主之。蓄血在中焦,其脉或芤、或弦、或涩,两胁及脐上必有痛处拒按而软,桃仁承气汤主之。蓄血在下焦,其脉多沉结,脐下必有痛处拒按而软,抵当汤主之。

善忘虽为蓄血主证,然必验之大小便。屎虽 ,大便反易,其色必黑,小便自利,方为蓄血之的证。否则,仍当参之多言、谵狂诸法治之。

 

昏沉

时疫昏沉,热入至深极险证也。盖热初蒸及心之经,则心神不安,多梦呓,醒时自清。蒸心之经渐深,则心神渐烦,多言,所言皆日用当行之事,无糊涂语。蒸及心包,则精神间有昏处,多言间有糊涂语,犹清白语居多。

迨蒸心包渐深,则心神昏处居多,言多妄见妄闻,甚至疑鬼疑神,非人所见闻者,犹省人语也。至热直入心脏,则昏沉全不省人事矣。此热入浅深之次第,见证轻重之辨也。所以多言谵语,热之浮浅者,栀、芩、知、膏可解;发狂,热之深结者,硝、黄可解;至昏沉,热之至深者,非犀角、黄连、羚羊角、牛黄,莫能解也。昏沉虽系热深,更有夹痰气,夹胃结,夹血结之分。胸满、舌白,系夹痰气,当加川贝、栝蒌、半夏、莱菔子于犀、连诸药中;舌黄及燥黑,腹满硬痛者,当加犀、连于三承气汤中;痛而软者,蓄血,加桃仁、丹皮、赤芍于犀、连药中。治昏沉之大法备矣。

以上皆实证,更有虚证,亦所当知。屡经汗、下、清利之后,表里无热,胸腹无阻,二便自利,而神情由倦而渐昏,由昏而渐沉,乃大虚之危证。大剂生脉散加桂、附、 、术、苓、芍,急救其阴阳,亦不逮矣。

 

循衣摸床撮空

时疫循衣、摸床、撮空者,热盛神昏而四肢实也。当察其舌。舌苔白,或无苔,有热无结也,犀角、黄连、石膏为主;舌有燥苔,或黄黑、燥裂、芒刺,有热有结也,大黄、芒硝为主。屡经汗、下后,胸胁仍有拒痛者,邪未尽也,仍宜清利。无拒痛者,阴虚而阳亢也,生地、麦冬、枣仁、茯神安神为主。

 

多睡

时疫初起多睡,兼身重者,热邪阻滞其经脉也,有汗白虎汤,无汗或加麻黄。屡经汗、下后,表里热愈甚,二便俱利而身痛、多睡者,阴伤也,四物,六味、生脉三方合用,大剂养阴方效,失治即危。服此数剂,身痛已和,表里热退,而仍多睡者,于三方中加生枣仁即愈。若夫平素脾虚多睡,多痰嗜睡者,一受疫证,必更嗜睡,当于时疫药中,参之以理脾消痰之品。

 

身冷

诸病身冷皆属阴证,在时疫多属热证,须从气、色、神、脉、舌苔中辨其端倪。果系时疫,则当分初、中、末以治之,不可紊也。时疫初起,往往有身冷、自利,腹痛、作呕,全似阴证者。若舌有浓白苔,身有秽气,心烦、多汗,面色油垢,小便黄、短、数,有一、二证现,便是疫邪直入太阴,先里后表,非真阴寒证。兼呕利,藿香正气散、四苓散;无呕利,达原饮。服一、二剂后,即发热矣。时疫传变发热之后,谵妄、昏沉,舌燥,腹满、便秘而身冷者,先表后里证,三承气、大柴胡选用;无结证者,白虎汤。时疫末路,屡经汗、下,表里无邪,胸、腹无滞,二便自和而身冷者,当以脉为主。脉虚细不振者,用药太过而成脱证也,急宜温补,少缓即死,生脉散加、术、苓、芍,平补阴阳;冷甚者加熟附子。

时疫身冷一证,最难下手。初起时,若寒热不辨,且勿妄投汤剂,当少待之,多则一、二日,少则半日,多有自行传变,即发热、烦渴者,此时则易于用药。若已经发热传变之后,变为身冷,则自有口燥、舌干、不得卧诸证在,此时药不可缓,缓则热深厥深,虽下后厥回,往往亡阴而死。身冷与恶寒不同,而病机颇同,当与恶寒条参看。

 

呃逆

时疫呃逆与伤寒不同∶伤寒呃逆,虚、实、寒、热俱有;时疫呃逆,惟热结下焦而已。凡见呃逆,即当下之,下之不止,按其脐腹有硬痛拒按处,仍当下之,有下至十数次方止者。总之逐尽结热,肠胃通达,其呃自止。慎不可用丁香柿蒂汤,治呃而遗结热,致成危证也。

 

吐蛔

伤寒吐蛔,多寒热错杂;时疫吐蛔,则有热无寒。治此证之当汗、当清、当下,一以传变之大势为主,惟加乌梅、黄连以安之,慎勿用乌梅丸中诸辛热药,致成危笃也。

 

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